Психосоматика. 2-е издание, переработанное и дополненное - Сергей Кулаков

Основные проблемы юноши и возможные варианты психотерапевтических вмешательств отражены в таблице 11.

Психотерапевтический диагноз. Психопатологических расстройств не выявлено. Уровень организации личности – пограничный. Тип характера – шизоидный. Отмечается вторичная выгода симптома. Аффективная сфера характеризуется следующими доминирующими аффектами: обида на мать, чувство одиночества, амбивалентное отношение к родителям, конфликт между зависимостью и независимостью, смена аффектов любви и ненависти. В объектных отношениях выявляется нестабильность отношений. Пограничный уровень расстройства личности отражает «расщепление Эго».

Обида на мать у пациента имеет ряд особенностей:

направленность обиды – обращенность данной эмоции на объект;

стадийность и динамичность – прохождением в своем развитии определенных стадий: от возникновения эмоции гнева до ощущения стойкой ненависти;

устойчивость во времени;

раннее формирование;

невозможность самостоятельно оценить и переработать этот аффект;

усиление обиды на фоне нарушений отношений с женщинами;

доминантной природой обиды, как способ ослабления вины.

Прохождение психотерапии привело к значительному улучшению эмоционального состояния Антона. Самым трудным оказалось преодоление негативного эмоционального отношения к матери. Только совместная встреча сына с матерью, на которую она неожиданно для Антона с удовольствием согласилась, обсуждение семейных тем по генограмме раздельно с матерью и отцом привело к восстановлению адекватных эмоциональных отношений между членами семьи. Как сообщил отец Антона, благодаря методу геносоциограммы удалось осознать, как в трех семьях нарушалось внутреннее пространство каждого члена семьи. Обида на бывшую жену стала проходить. Начал понимать дочь, желающую выбирать свой путь учебы, а не навязываемый старшим поколением.

Катамнез 5 дет. Жалоб на физическое здоровье нет. Работает программистом Женат. Мать простил после того, как у него появился ребенок.

Переход к личной или психосоциальной истории

Удобным переходом от симптомоцентрированного к личностно-ориентированному подходу служит вопрос. Можно спросить у пациента следующее:

«Думаю, мне достаточно ясны основные причины, которые привели вас к психотерапевту, но мне хотелось бы узнать о том, почему вы решили обратиться именно сейчас?»

Цель этого вопроса – выяснить специфические факторы, которые заставили пациента обратиться за профессиональной помощью именно в данный момент его жизни. Этот вопрос помогает определить, обусловлен ли приход пациента определенным предшествующим событием. Реакция пациента может также показать, выступает ли пациент добровольным участником интервью либо его вынудили пройти психотерапию родственники или друзья. Если пациент игнорирует ваш вопрос: «почему сейчас?», следует проявлять настойчивость и добиваться ответа, возможно с помощью другого подхода, например, нарративного: «Чем симптом занимался, когда вы еще не ходили в школу? Как ему удается удерживать власть над вами?».

Еще важный пункт, который никак нельзя упустить – это опыт общения с лицами помогающих профессий (помощниками), один из самых тонких разделов для психологов. Он посвящен поискам описания текущих взаимоотношений пациента с помощниками и предыдущего позитивного и негативного опыта общения с психологами, врачами, психотерапевтами. Важно проанализировать воздействие этого прошлого опыта на текущее отношение пациента и семьи к лицам помогающих профессий. Например, мы можем узнать о предшествовавшем опыте общения пациента с психологами по тому, как он о них рассказывает, об испытанном чувстве вины или стыда, сформировавшем установку, что психологам нельзя доверять. Мы можем выявить и нейтральный опыт: «предыдущий психолог был внимательным, но не предложил никаких вариантов лечения, передал всю ответственность за принятие решения пациенту, добавив при этом, что лечение может помочь, но в большей мере – это пустая трата времени».

Этот раздел важен, так как показывает психологам проблемы, которые могут возникнуть у нас с данной семьей или пациентом. Кроме того, специалист обобщает опыт предыдущих усилий помощников и других отношений с пациентом. Необходимо также провести границу между реальными фактами и переживаниями семьи по этому поводу. Осознать негативный опыт в некоторой конкретной ситуации не означает согласиться с утверждением, что предыдущий специалист – «плохой». Для пациента, имевшего многократный негативный опыт с помощниками, процесс опроса об их предыдущих обращениях может помочь определить, что данное обращение – другое, отличается от предыдущего. Сам факт обсуждения открывает возможность развития иных взаимоотношений.

Недирективные (неструктурированные) составляющие при работе с объектными отношениями пациента

Непосредственно после перехода к личной истории следует сохранять недирективную позицию. Важным источником информации служит, на чем пациенты акцентируют внимание и чего они избегают. Это объясняется тем, что мы оставляем анализ симптоматики пациента и входим в новую, достаточно болезненную сферу интерперсональных отношений:

«Что, если вы начнете рассказывать мне о том, что помните из своего детства?»;

«Наверное, будет лучше, если вы начнете рассказывать о том, где родились и выросли, а потом мы поговорим о тех важных подробностях, которые вам вспомнятся?»;

«Расскажите, что вы помните о своем детстве».

Нарратив пациента проходит в свободной форме, но постепенно интервьюер, задает уточняющие вопросы, фокусируя внимание на теме отношений. После короткого недирективного этапа (примерно от двух до пяти минут) можно перейти к более жесткой структуре. Зачастую пациенты начинают описывать актуальные на данный момент жизненные ситуации, касающиеся периода усиления симптомов. Описание этих событий может быть эмоционально насыщенным и показательным в диагностике отношения к своему заболеванию.

Директивная (структурированная) составляющая при работе с объектными отношениями пациента

Позволив пациенту в течение небольшого промежутка времени свободно говорить о событиях прошлого, которые он считает важными, следует снова изменить ход интервью и перейти к более директивному исследованию его объектных отношений. Данный блок интервью состоит из жизнеописания и включает в себя тест ранних воспоминаний и методику «Круг влияния».

Техника выполняется следующим образом.

Инструкция. Начертите небольшой круг в центре листа и впишите в него свое имя. Расположите рядом имена людей, которые оказали влияние на ваше взросление и воспитание до 18 лет. Их воздействие может быть как позитивным, так и негативным. Проведите линии к этим людям от вашего круга. Чем больше их влияние, тем толще и короче должны быть линии, и наоборот.

Напишите:

имена этих людей;

их роль по отношению к вам (мать, отец, друг, учитель и т. д.);

эмоцию или короткую фразу, описывающую то, как вы переживали их влияние.

Экспериментально-психологические методики служат дополнением к клинико-психологическому интервью. В ходе беседы методики предъявляются в контексте нарратива пациента, дополняя его и способствуя осознанию.

В работе с тестом ранних воспоминаний особое внимание уделяется ведущему аффекту и присутствию его в настоящем, поведению значимых объектов и эмоциональному отношению к ним. Ведущий аффект, часто состоящий из полярных эмоций, требует дополнительного анализа и сопоставления с ходом всего изложения. В случае нечеткого изложения, связанного с сопротивлением или другими причинами, делается уточнение в сторону конкретизации, однако усиление конфронтации чревато потерей контакта с пациентом. В случае невозможности обратиться к раннему опыту конкретной ситуации можно попросить респондента рассказать о своем детстве более широко или вспомнить что-то из более позднего периода. Фокус расспросов направлен на прояснение отношений к значимым фигурам и их динамики. Так же исследуются другие отношения в семейной системе. Таким образом, тест ранних воспоминаний интегрируется в изучение анамнеза детства.

Методика «Круг влияния» дает возможность сопоставить и уточнить данные раннего анамнеза с более поздними событиями, влияющими на отношения. С ее помощью определяется социометрический статус значимых фигур и аффективная составляющая отношений. Анализ рефлексии пациента во время тестирования позволяет судить о степени зрелости Эго. В некоторых случаях, вопреки инструкции, пациенты в виде отдельного круга обозначают группу лиц или нечто неодушевленное. Относительно этих «отклонений» задаются уточняющие вопросы. В конце обследования по методикам респондента просят высказать свои мысли и чувства о рисунке.