Психосоматика. 2-е издание, переработанное и дополненное - Сергей Кулаков

В психотерапевтическом диагнозе (более широкое понятие) содержится информация, отражающая биопсихосоциальные причины происхождения проблемы или расстройства, (многоосевой) диагноз. Необходимость проведения дифференциального диагноза, проведения психодиагностического исследования, изучения конкретных психических функций, например мышления, также можно отразить в конце карты.

Завершая интервью, пациенту предлагается рассказать о каких-либо важных отношениях со значимыми объектами, о которых не спросил интервьюер.

Подобный вариант клинического интервью объединяет качественный анализ и экспериментально-психологические методы, что повышает достоверность полученного материала. Организация интервью позволяет использовать его не только в качестве диагностического инструмента, но и как психотерапевтическое вмешательство, особую форму разговорной техники. Сочетание метода интервью, проективных методик и тестов дает более достоверную картину исследуемого вопроса.

Организация интервью позволяет использовать его не только в качестве диагностического инструмента, но и как психотерапевтическое вмешательство, особую форму разговорной техники.

В заключительной части интервью следует выявить влияние на пациента других систем (школы, работы, ровесников, семей родственников); определить, какие члены семьи смогут сотрудничать с психотерапевтом, а кто будет сопротивляться изменениям; убедиться в способностях и возможностях (физических, психологических) специалиста для работы с этим пациентом; необходимо обратить внимание на свой собственный эмоциональный ответ на контакт с пациентом – есть ли ощущение закрытости, защищенности, напряжения; проверить мотивацию пациента на получение психологической помощи.

Умело проведенное интервью помогает отделить проблему от пациента («экстернализация»), получить обратную связь о степени участия и заинтересованности в решении проблемы пациентов и членов семьи, найти ресурсы пациента и использовать их в последующей психотерапии.

В конце встречи специалист выясняет, имеются ли у пациента какие-нибудь вопросы к нему. Заканчивая интервью, психолог благодарит пациента и подчеркивает, важность полученных сведений для дальнейшей работы и, в случае необходимости, предоставляет диагностические гипотезы (концептуализация случая). Затем с пациентом обсуждаются дальнейшие шаги, назначается следующая встреча, если нужно, даются рекомендации о дополнительных параклинических (психодиагностических) обследованиях.

∞ По этому разделу советуем обязательно прочитать

Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии ─ М.:Класс,2005

Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. М.: Класс, 1998.

Мак-Вильямс Н. Формулирование психоаналитического случая. ─ М.:Независимая фирма «Класс», 2015

Глава 3. Концепции происхождения психосоматических расстройств

Термин «психосоматика» был введен в 1818 году И. Хайнротом, и десятью годами позже М. Якоби предложил похожий термин «соматопсихика», который, однако, не стал популярным. В дальнейшем психосоматика развивалась как клиническая дисциплина, учитывающая, кроме биологических факторов, патогенные психосоциальные причины возникновения того или иного соматического заболевания, которые рассматривались как первичные причины возникновения и дальнейшего течения психосоматических расстройств.

Современная психосоматика берет начало в работах клиницистов психоаналитического направления. Впервые описал причины семи психосоматических заболеваний Ф. Александер, объясняя их возникновение наследственной предрасположенностью, дефицитарным эмоциональным климатом в семье и эмоциональными переживаниями взрослой жизни. В настоящее время выделены типичные психосоматические расстройства, имеющие психогенное происхождение: ожирение, нервная анорексия, нервная булимия, бронхиальная астма, язвенный колит, болезнь Крона, лабильная эссенциальная гипертония (психосоматоз), сердечный невроз, гастроэнтерит (как пример функциональных расстройств, не вызывающих структурных изменений органов) и некоторые другие.

С понятиями психосоматика и психосоматическая медицина мы связываем сегодня много разных значений и направлений исследований, которые неоднородны и не согласованы между собой в постановке проблем и методах исследования.

Г. Селье описал общий адаптационный синдром, который является суммой неспецифических системных реакций организма и возникает вследствие длительного стресса. Система гипоталамус-гипофиз-надпочечники реагирует на стресс чрезмерной секрецией кортизола, что вызывает структурные изменения в различных системах организма. К нейрофизиологическим проводящим путям, при прохождении которых формируются стрессовые реакции, относятся: кора головного мозга, лимбическая система, гипоталамус, мозговое вещество надпочечников, а также симпатическая и парасимпатическая нервная система. Нейротрансмиттеры включают такие гормоны, как кортизол, тироксин и адреналин. Согласно работам Дж. Энгеля, в состоянии стресса все регулирующие нервную деятельность механизмы подвергаются функциональным изменениям, которые нарушают гомеостатическое равновесие. В результате организм становится восприимчивым к инфекционным заболеваниям и другим патологическим процессам.

В отечественной литературе долгое время одной из ведущих теорий, объясняющих возникновение психосоматических расстройств, длительное время была теория кортико-висцеральных взаимодействий, основанная на идеях нервизма и теории условных рефлексов. Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. По мнению некоторых авторов, влияние коры больших полушарий на внутренние органы опосредуется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами.

Информационная модель психосоматических заболеваний. Данная теоретическая концепция появилась в 1980—1990-е годы, когда обнаружили и поняли назначение так называемых «стволовых клеток» в организме. Стволовые клетки – это недифференцированные клетки, которые рассредоточены по всему организму. Оказалось, что они непосредственно участвуют в защитных механизмах организма, так как могут заменять состарившиеся или погибшие клетки тканей и органов. Когда проходит срок деятельности клетки, и она погибает, то на ее месте образовывается новая клетка, которая занимает место погибшей. Если орган не может сам регенерировать новую клетку, то в этом ему помогает стволовая клетка, которая подходит на место погибшей и занимает ее место. Как только стволовая клетка встроилась в орган, она получает информацию о деятельности предыдущей клетки и дифференцируется под тип погибшей клетки, выполняя все ее функции.

При сильном стрессе и хронических заболеваниях нарушается информационная структура клетки на уровне ДНК: нарушается информационная спираль ДНК, надламываются отдельные соединения из аминокислот, в результате чего меняется код отдельных звеньев. Поэтому при замене погибшей клетки на новую (стволовую), ей передается не изначально правильная программа деятельности клетки, а измененная. Логично было бы, чтобы новые клетки, когда они обновляются в органах и тканях организма, работали как новенькие, но нет – они продолжают программу предыдущей клетки, как бы «ведя историю продолжения своего рода».

Эта проблема в медицинской модели психотерапии в настоящее время не получила достаточно глубокого и методологически обоснованного объяснения.

Представляется бесспорным, что современная психосоматическая медицина, получившая развитие в последние полвека, немыслима без психоаналитического мышления. Психоаналитическое мышление, по сути, представляет собой не что иное, как ставшее наукой «врачебное искусство обращения с пациентом». Так как пациент перестает быть пассивным объектом лечебной процедуры, специалист не может уже оставаться сторонним наблюдателем физиологических, биохимических или психологических процессов.

Как правило, в психосоматическом анамнезе находят разные причины, вызывающие заболевание.

Вместе с тем ряд других оригинальных концепций, связанных и не связанных с психодинамическим направлением, имеют право на существование и должны приниматься во внимание специалистом при диагностике психосоматических симптомов.

Остановимся на тех концепциях, которые прошли проверку временем.

Психосоматический симптом как результат конверсии психической энергии. Конверсионная модель З. Фрейда