Психосоматика. 2-е издание, переработанное и дополненное - Сергей Кулаков

Остановимся на тех концепциях, которые прошли проверку временем.

Психосоматический симптом как результат конверсии психической энергии. Конверсионная модель З. Фрейда

Впервые идею конверсии З. Фрейд изложил в работах «Психоневрозы защиты» и «Исследования истерии». Под конверсией понимается смещение психического конфликта и попытка разрешить его через различные симптомы в области тела – соматические, моторные (например, различного рода параличи) или чувственные (например, утрата чувствительности или локализованные боли). Происходит как бы «прыжок» из психической в соматическую иннервацию, то есть «отделение либидо» от бессознательных, вытесненных представлений и преобразование этой либидонозной энергии в соматическую сферу. Благодаря такому переносу либидонозного наполнения из области психического в область телесного патогенный конфликт удаляется из сознания. В соматическом симптоме символически представлено то, что должно было содержаться в бессознательной фантазии.

Конверсионная модель особенно хорошо объясняет нарушения произвольной моторики (невротически обусловленные параличи и речевые нарушения). Она может быть также полезна для понимания психогенных нарушений чувствительности, нарушений походки, ощущения кома в пищеводе при истерии (globus histericus), определенных болевых состояний, мнимой беременности.

При этом важно, что телесный симптом символизирует бессознательный конфликт пациента, имеющий, по Фрейду, преимущественно генитально-сексуальную (эдипальную) природу. Это, как правило, конфликт между ребенком, матерью и отцом (триангулярный конфликт). Например, для мальчика это означает, что он хочет «спать» с мамой, а мешающего папу стремится устранить. В результате возникают страх наказания и чувство вины. Мальчик боится, что отец его накажет путем кастрации. Страх кастрации может сместиться с генитальной области на любую другую часть тела, вызвав, например, боли, потерю чувствительности или паралич в руке. Так, головная боль может означать нежелание, чтобы «в голову лезло сексуальное возбуждение»; «истерическая» рвота может символически выражать связанное с сексуальным возбуждением отвращение (защитный механизм со стороны супер-Эго); нарушение зрения и слуха может служить, по Фрейду, тому, чтобы «не увидеть» и «не услышать» то, что может потревожить сознание.

В соответствии с конверсионной моделью, с появлением соматического симптома пациент испытывает эмоциональное облегчение благодаря смягчению гнета бессознательного конфликта. Это происходило в большинстве описанных Фрейдом случаев. Однако некоторые психосоматические заболевания не несут с собой облегчения душевного состояния, и даже, напротив, как в случае астмы или колита, усиливают душевные и физические страдания. Можно считать, что здесь задействованы другие механизмы возникновения психосоматического заболевания.

Крайне важным было обнаружение Фрейдом основы механизма диссоциации – активного процесса психологической защиты, феномена вытеснения из сознания угрожающих или нежелательных содержательных элементов. Эмоция, которая не могла быть выражена, оказывалась превращенной в физический симптом, представлявший собой компромисс между неосознаваемым желанием выразить мысль или чувство и страхом возможных последствий. Симптомы, как выяснилось, позволяли не только маскировать нежелательные эмоции, но и представляли собой своеобразное налагаемое на себя индивидуумом наказание за запрещенное желание или удаление себя из устрашающей ситуации. На рис. 6 через имитацию на манекене во время психотерапевтического сеанса показано возникновение симптома артралгии в коленных суставах как отражение вытесненной агрессии и нежелания просить прощение у отца («нет смирения, нет коленопреклонения, нет прощения»).

Рисунок 6. Имитация вытесненной агрессии

Эти же симптомы обуславливали и получение вторичных выгод от занятия роли больного. Соматический язык симптомов может также использоваться как средство коммуникации, когда последняя затруднена бессознательными, сознательными или социокультурными факторами. Такой способ общения чаще свойственен инфантильным, незрелым, зависимым личностям с невысоким уровнем образования и интеллекта. Коммуникативный эффект симптома проявляется в том, что, трансформируя конфликт в разных сферах отношений личности в физическое заболевание, он позволяет больному манипулировать социальным окружением, в какой-то мере снижая болезненность конфликтной ситуации. Устранение блокады на пути эмоции, следующая затем эмоциональная разгрузка (катарсис) и, вследствие этого, исчезновение физического симптома, лишенного эмоциональной поддержки, явилось первоначальной основой психоаналитического метода. Вот еще одна иллюстрация данного положения.

Учебный пример №13

Ирина Б., 40 лет, обратилась по поводу заболевания щитовидной железы.

При анализе истории жизни и болезни пациентки следует отметить, что на возникновение ее симптоматики повлияло множество факторов: воспитание в дисфункциональной семье с перепутанными половыми ролями у супругов, дефицит родительского внимания и формирование «чувства покинутости», возникновение алекситимического блока и иррациональной установки «я должна быть для всех хорошей». Несмотря на зрелый возраст, у нее сохраняется психологическая зависимость от родителей, фрустрирована потребность в отце и имеется сверхидентификация с ним. Ирина пытается до сих пор защитить отца от нападок матери, и в то же время испытывает страх агрессии со стороны матери. Таким образом, до сих пор не разрешены «триангулярные» проблемы (отношения в треугольнике «отец—мать—ребенок») в ее развитии. Симптоматика ее заболевания с детства сосредотачивалась на зоне горла. Во время пребывания в психодраматической группе Ирина последовательно прорабатывала следующие темы: детская обида на родителей, которые на проективном рисунке «Моя обида» отражены в виде змеи, обвивавшей горло (болезнь щитовидной железы, возможно, возникла в результате ранней детской фантазии аннигиляции (когда отец душил мать за горло, девочка испытала страх, не позволила себе плакать, относя агрессию в свой адрес, затем произошла конверсия агрессивной эмоции в область горла), тема зависимости—независимости и отделения от родителей, ответственности за свой выбор. Так как работа в группе была краткосрочной, а проблемы пациентки существовали давно, ей рекомендована поддерживающая индивидуальная психотерапия, в ходе которой наступило улучшение физического состояния.

Одновременно с моделью «конверсии» в ходе так называемого невроза тревоги Фрейд сформулировал вторую концепцию психосоматического возникновения симптомов, радикально отличавшуюся от конверсии. Он обнаружил, что такие органические симптомы, как расстройства сердечной деятельности, дыхания, приступы потливости, дрожи, приступы голода, понос, головокружение, сужение сосудов и парестезия, сопровождают приступ тревоги в качестве «эквивалентов приступа тревоги» (психосоматический симптом как эквивалент приступа тревоги) и часто полностью заменяют его. Позже Фрейд причислил конверсию к вытеснению, а соматический эквивалент тревоги – к более примитивному защитному механизму проекции. Общим для обеих концепций является то, что органическая симптоматика рассматривается не как простое нарушение физиологических функциональных связей, а как следствие переживаний и поведения.

К конверсионным расстройствам условно можно отнести расстройства, возникающие на основе отыгрывания. Несмотря на эту узкую клиническую коннотацию, отыгрывание, теоретически, экономическое понятие, потому что оно состоит в немедленном переводе в действие инстинктивных импульсов, фантазий и желаний, ради того, чтобы избежать определенных идей или эмоций болезненного, чрезмерно возбуждающего или конфликтного характера. Оно также подпадает под категорию психического отречения или отказа. Сдвиг от психической переработки к разрядке в действии особенно вероятен, когда мы получаем внезапную нарциссическую рану или неожиданно утрачиваем объект. Чем более хрупок наш нарциссический баланс, тем более вероятно, что мы будем справляться с внутренним и внешним напряжением с помощью какой-то формы отыгрывающего поведения или действия симптома в виде соматизации (этот механизм встречается во многих учебных примерах). В случае соматизации субъект обычно остается в неведении своих психических конфликтов и душевной боли. Такие события часто вызывают не только психосоматические симптомы, но и непонятную тревогу и депрессивные состояния, которые всегда сопровождаются такими физическими симптомами как усталость, потливость, тремор и апатия. К этому ряду психосоматических явлений нужно добавить склонность к несчастным случаям и повышенную подверженность инфекциям во время стресса. Травматические события, которые так часто вызывают взрыв психосоматических болезней (утрата безопасности, уход объекта любви, неожиданная потеря самоуважения), могут рассматриваться как причинение боли и расстройства на слишком высоком для субъекта уровне подъема тревоги, чтобы он мог это вынести. В нижеприведенном примере психосоматическое расстройство было формой отыгрывания, не позволяя сильным аффектам завладеть пациенткой.