Справочник практического врача. Книга 2 - Алексей Тополянский

ФРОТТАЖ (фроттеризм) – достижение сексуального возбуждения путем прикосновения половым членом к различным частям тела женщины и трения об них; разновидность эксгибиционизма. Чаще встречается у лиц, страдающих импотенцией, но может сочетаться и с нормальной половой активностью. Сексуальное возбуждение достигается благодаря именно одетому женскому телу и удовлетворяется в безвредной для своей жертвы форме; обычно реализуется в ситуациях тесноты и многолюдности в общественных местах, транспорте и т. п.

ЭКСГИБИЦИОНИЗМ– сексуальная девиация, при которой половое возбуждение и наслаждение достигаются путем неожиданной демонстрации гениталий незнакомым лицам противоположного пола вне ситуации подготовки к половому акту. Обычно наблюдается у мужчин.

Вне рамок сексуальной девиации элементы эксгибиционизма существуют в некоторых культурах, вплетаясь в обряды и ритуалы, а в современном обществе – у детей дошкольного возраста до появления у них чувства стыда в отношении своей наготы. Как сексуальная девиация эксгибиционизм формируется обычно в пубертатном периоде. Причинами его могут быть психические расстройства; нередко отмечается при олигофрении, эпилепсии (когда исключена возможность нормальных половых контактов); во многих случаях причины установить не удается. Некоторые авторы филогенетически связывают эксгибиционизм с культом фаллоса, с фаллической демонстрацией власти, что сопровождается состоянием эмоционального напряжения, приводящим к сексуальному удовлетворению.

Эксгибиционизм может сочетаться с нормальной половой жизнью, но удовлетворение, получаемое от него, является несравненно большим. Основная масса этих людей застенчива перед женщинами, имеет склонность к уединению, стыдлива. В широком смысле к эксгибиционизму относят и склонность к циничным высказываниям, демонстрацию порнографических рисунков лицам противоположного пола и т. п. Некоторые авторы рассматривают как форму эксгибиционизма женский стриптиз; выделяют также графические, литературные варианты эксгибиционизма (татуировка, порнографомания). При сочетании с садизмом эксгибиционист получает удовольствие от стыда и страха, испытываемого при этом женщиной (садистический тип эксгибиционизма), а при сочетании с мазохизмом – стремление самому испытать чувство стыда и страх быть наказанным (мазохистский тип эксгибиционизма). Оргазм достигается мастурбацией во время или после демонстрации своих половых органов. Для эксгибициониста не характерны попытки полового сношения с жертвой, но ему необходимо быть замеченным ею. Шокирующая реакция женщина вполне достаточна для него, так как убеждает эксгибициониста в том, что он потенциально способен к совокуплению. В правовом отношении акты эксгибиционизма рассматривают обычно не как преступление (кроме случаев, направленных на детей или сопровождающихся агрессией), а как оскорбляющие действия (хулиганство и т. п.).

Лечение.Показана психотерапия, направленная на формирование у пациента адекватной самооценки.

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ– неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для проведения успешного полового акта, наблюдающаяся, по крайней мере, в течение 3 мес. Понятие «эректильная дисфункция» (ЭД) предложено вместо прежнего более широкого термина «импотенция», подразумевавшего слишком категоричное восприятие проблемы и вызывавшего неверие пациентов в перспективность лечения. По данным ВОЗ, после 21 года расстройства эрекции выявляются у каждого 10-го мужчины, а после 60 лет каждый третий мужчина вообще не способен совершить половой акт.

Этиология, патогенез.В норме при сексуальной стимуляции высвобождение нейротрансмиттеров, в частности оксида азота из эндотелия сосудов кавернозных тел, приводит к накоплению циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в кавернозной ткани и расслаблению гладкомышечных клеток стенок приносящих артерий и кавернозных тел. Заполнение артериальной кровью лакун обусловливает сдавление венул и блокирование оттока крови из полового члена. Гладкомышечные клетки сосудов метаболизируют цГМФ с помощью фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5); сокращение гладкомышечных клеток, уменьшение притока крови по артериям и увеличение венозного оттока приводят к расслаблению (детумесценции). Соответственно, в основе ЭД могут лежать недостаточная вазодилатация вследствие дефицита цГМФ, недостаточная восприимчивость сосудов к цГМФ, недостаток компрессии вен полового члена вследствие разрастания соединительной ткани или комбинация этих причин.

Ранее основной причиной возникновения ЭД считали различные психологические проблемы (депрессия, тревога, стресс). Однако согласно результатам проведенных исследований ЭД в 80 % случаев имеет органическую природу и возникает как осложнение различных соматических заболеваний – сосудистых, нейрогенных, гормональных расстройств, заболеваний полового члена, травм промежности и органов малого таза и др. Выявлена четкая связь ее возникновения с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и атеросклерозом. Кроме того, некоторые авторы полагают, что в 25 % случаев ЭД так или иначе связана с приемом лекарственных средств (тиазидных диуретиков, неселективных бета-адреноблокаторов и др.).

У мужчин, страдающих депрессией, в зависимости от ее выраженности, вероятность развития ЭД колеблется от 25 до 90 %. ЭД может быть спровоцирована сильным стрессом, например трагической смертью близких. Чаще встречается так называемая ситуационная ЭД, обусловленная неуверенностью мужчины в себе, боязнью неудачи, позорного провала из-за которых он иногда вообще не решается вступать в интимные отношения. Следует учитывать, что наличие факторов риска органической ЭД не исключает вероятность ее психогенной природы.

Диагноз.Обследование пациентов начинают со сбора анамнеза. Выявляют предрасполагающие заболевания – атеросклероз с различными его проявлениями, артериальную гипертензию, сахарный диабет, дислипидемию, почечную недостаточность, психические и неврологические заболевания и др., оценивают получаемую пациентом медикаментозную терапию. Определяют начало, выраженность и продолжительность сексуальных расстройств, связь их возникновения с определенной ситуацией или партнером, сохранность ночных и утренних эрекций, сохранность либидо. Оценивают психологическое состояние (наличие тревоги, депрессии, возможный конфликт между партнерами). Физикальное обследование включает общий осмотр, оценку андрогенного статуса (развитие наружных половых органов и вторичных половых признаков), ректальное исследование у пациентов старше 50 лет (для выявления рака простаты). Рутинное лабораторное обследование включает определение уровня тестостерона и глюкозы крови; по показаниям определяют уровень липидов крови, пролактина, простат-специфического антигена (PSA).

Дальнейшее обследование проводят лицам с впервые выявленной ЭД для исключения органического ее характера, молодым мужчинам с травмой промежности или органов малого таза в анамнезе (в связи с возможной необходимостью оперативного лечения), а также по желанию пациента или его партнера и при проведении медицинской экспертизы. При ЭД отмечается снижение качества и количества спонтанных эрекций во время ночного сна, что позволяет использовать мониторинг ночных спонтанных эрекций для дифференциальной диагностики органической и психогенной ЭД. В норме в течение ночи в фазе быстрого сна отмечается 4–6 эпизодов эрекции продолжительностью 10–15 мин, общая продолжительность спонтанных эрекций составляет 1,5 ч или 20 % времени сна. Зарегистрированный эпизод эрекции с ригидностью 60 % продолжительностью более 10 мин свидетельствует в пользу функциональных расстройств эрекции.

При необходимости для уточнения характера сосудистого поражения или неэффективности пероральной терапии применяют ультразвуковую допплерографию артерий полового члена. Основными количественными показателями служат максимальная (пиковая) систолическая скорость и конечная диастолическая скорость, за норму принимают пиковую систолическую скорость 25–35 см/с. Исследование более информативно, если выполняется в состоянии покоя и эрекции с последующим сравнением результатов. Состояние эрекции может быть достигнуто с помощью применения ингибиторов ФДЭ5 в сочетании с визуальной стимуляцией. К преимуществам теста относят неинвазивность и отсутствие угрозы приапизма; к недостаткам – необходимость визуальной стимуляции, не позволяющей стандартизировать метод.

Тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (обычно – альпростадила, аналога простагландина Е) позволяет выявить сосудистую ЭД. При нормальной артериальной и веноокклюзионной гемодинамике через 10 мин после инъекции возникает выраженная эрекция, сохраняющаяся в течение 30 мин и более.