Нервные болезни - Коллектив авторов

Таблица 3

Оценка риска возникновения пролежней: шкала Ватерло

Таблица 4

Оценка риска развития пролежней по шкале Нортона

Примечание. Общий балл меньше 15 говорит о возможности образования пролежней, меньше 12 – о высоком риске развития пролежней.

• Уход при риске развития контрактур.

У ряда пациентов, особенно перенесших инсульт, велик риск развития контрактур из-за длительной вынужденной неподвижности, уменьшения эластичности мышц и связок, вследствие повышенного мышечного тонуса. Уменьшить мышечный спазм можно следующим образом:

– поддерживать комфортную температуру в помещении;

– поддерживать комфортное и безопасное положение пациента;

– выполнять несколько раз в день медленные пассивные движения в суставах пораженных конечностей. Пассивные упражнения производятся медицинским персоналом или обученными родственниками. Особое внимание уделяют плечевым, локтевым, тазобедренным и голеностопным суставам. Противопоказаниями к занятиям являются повышение артериального давления и выраженный болевой синдром;

– во время проведения упражнений можно проводить массаж, а также дыхательную гимнастику для профилактики застойных явлений в легких и с целью влияния на мышечный тонус в конечностях (при вдохе тонус повышается, при выдохе – снижается).

Для более эффективного восстановления двигательных функций, профилактики контрактур и других осложнений рекомендуется раннее усаживание пациента сначала в кровати, а затем в кресле. Это способствует улучшению трофических функций конечностей, предупреждает развитие застойных явлений, стимулирует самостоятельность и повышает двигательную активность пациента, укрепляет мотивацию на выздоровление.

Необходимо, чтобы окружающие пациента родственники помогали ему обеспечивать привычные общегигиенические нужды:

– ежедневное умывание (не менее 2 раз в день, а при необходимости и чаще);

– мытье рук перед каждым приемом пищи;

– чистку зубов, полоскание полости рта, уход за зубными протезами;

– бритье для мужчин;

– причесывание волос (не реже 2 – 3 раз в день, а если необходимо – стрижку);

– стрижку ногтей;

– туалет глаз, ушей, носа;

– осуществление подмывания (не реже 2 раз в день, а при необходимости и чаще);

– смену постельного и нательного белья.

Все гигиенические мероприятия должны выполняться деликатно, в удобное для пациента время с соблюдением интимности (особенно при осуществлении туалета наружных половых органов).

• Организация кормления пациента.

Этот процесс у пациентов с неврологическими расстройствами является ответственным и важным, поэтому его осуществляет обученная медсестра.

Кормление должно быть согласовано с лечащим врачом. Начинают с определения глотательного рефлекса, которое проводят в положении пациента сидя (во избежание аспирации).

Кормление начинают с минимальных порций – 1 – 2 чайная ложка желе (не красного цвета, для того чтобы в случае аспирации при отсасывании содержимого не принять желе за кровь), так как этот продукт наиболее безопасный в плане аспирации. При сохранности глотательного рефлекса кормление осуществляют 5 – 6 раз в день малыми порциями, пища должна быть вкусной, теплой, пюреобразной, калорийной. Поить пациента следует достаточным количеством жидкости (не менее 1,5 л) для предотвращения обезвоживания и обеспечения нормальной работы почек и кишечника.

В случае тяжелых расстройств функции глотания для кормления используют различные питательные смеси, вводимые через постоянный назогастральный зонд. Суточная калорийность питания должна составлять 1800 – 2000 калорий.

Если функция глотания не восстанавливается в течение 10 – 14 дней, ставится вопрос о наложении гастростомы.

• Уход при нарушении выделительных функций.

Нередко у пациентов с тяжелой неврологической патологией (инсульт, ДЦП, рассеянный склероз) наблюдаются нарушения функции мочеиспускания.

Нарушения могут быть в форме задержки или недержания мочи. При задержке мочи прибегают к катетеризации (постоянной или временной), соединяя катетер с одноразовым мочеприемником. Недостатком использования катетеров является высокий риск инфицирования мочевых путей (цистит, пиелонефрит). Для профилактики инфицирования рекомендуют использовать постоянный катетер Фогеля, так как при этом отпадает необходимость его частого введения. Кроме того, следует подкислять мочу путем введения в питание пациента клюквенного морса, брусничного напитка, а также чая с лимоном.

При недержании мочи очень важно обеспечивать своевременную смену постельного и нательного белья (для профилактики мацерации кожи и развития пролежней). Целесообразно для своевременного опорожнения мочевого пузыря предлагать пациенту помочиться вначале каждые 30 – 40 мин, затем постепенно делать промежутки более длительными. Для поддержания чистоты белья рекомендуют использовать клеенку под простыню, одноразовые пеленки, прокладки и впитывающие дайперсы (памперсы) для того, чтобы пациент чувствовал себя комфортно. Такие пациенты нуждаются в поддержке и понимании, им необходимо внушать уверенность в управляемости процессом мочеиспускания, однако при этом необходимо приложить усилия и настойчивость.

Объем выпитой жидкости ограничивать н е рекомендуется, так как это может привести к развитию обезвоживания, повышенному риску развития пролежней и образованию камней в почках. Кроме расстройств мочеиспускания, у пациентов с неврологическими нарушениями могут наблюдаться расстройства дефекации в виде задержки стула или недержания. При задержке для нормализации стула следует вводить в рацион продукты, содержащие клетчатку (свекла, чернослив, хлеб с отрубями), молочнокислые продукты, употреблять достаточное количество жидкости. Если диетой не удается достигнуть желаемого эффекта, по назначению врача применяют слабительные средства растительного происхождения (крушина, сенна), растительное масло, лекарственные препараты. При неэффективности назначают очистительную клизму. При недержании кала по назначению врача могут быть применены средства для уменьшения перистальтики (калган, имодиум, смекта). Эффективными могут оказаться постановка утренней очистительной клизмы и использование одноразовых дайперсов. При недержании кала следует несколько раз в день предлагать пациенту посетить туалет, либо предложить воспользоваться судном или переносным туалетом.

• Уход за пациентами с расстройством речи.

У пациентов с инсультом и рядом других неврологических заболеваний, чаще при поражении левого полушария головного мозга, может развиться расстройство речи с нарушением понимания или воспроизведения речи (моторная, сенсорная, амнестическая афазии и дизартрия).

Грубые нарушения речи в большей степени, чем двигательные расстройства, исключают пациента из привычного круга общения, создают тягостное ощущение изоляции и одиночества, нарушают его адаптацию. Речевые расстройства могут усугублять и поддерживать депрессию, которая развивается достаточно часто у пациентов с неврологическими расстройствами, что, в свою очередь, затрудняет реабилитацию больного, отнимает у него веру в успех, желание и настойчивость в преодолении двигательных, речевых и других нарушений. Поэтому медицинская сестра должна уделять самое серьезное внимание формированию в семье навыков общения с пациентом, имеющим речевые нарушения.

Кроме вербального общения в арсенале медицины имеется большое количество невербальных вариантов общения – пиктограммы (рис. 41), мимика, жесты, прикосновение, улыбка, что в значительной мере поможет наладить контакт с пациентом.

При разговоре следует использовать простые, короткие фразы, говорить спокойным, негромким голосом, стараться поддерживать при разговоре контакт глазами, не спешить, не раздражаться, если вас не поняли. С некоторыми пациентами легче общаться письменно, однако, с целью стимуляции восстановления речи у пациента, нельзя исключать вербальное общение, стараясь понять то, что говорит пациент. Для того чтобы занятия в домашних условиях были эффективными, а восстановление речи шло быстрее, необходимо вовлекать в работу логопеда.

Занятия должны быть постоянными, желательно ежедневными, особенно в первые 2 – 3 года, так как восстановление речи – процесс длительный и кропотливый.

• Уход за пациентами с нарушением сна.

Довольно часто пациенты с неврологическими расстройствами жалуются на нарушение сна, которое проявляется в виде бессонницы или сонливости. Нередко наблюдается извращение формулы сна, когда пациент днем спит, а ночью бодрствует, что создает дополнительные трудности при уходе. Расстройства сна наиболее часты у пожилых пациентов, для них характерно позднее засыпание и раннее пробуждение.