Боль и обезболивание - Григорий Кассиль

Наркотические вещества вводятся в организм и с помощью обычной маски, наложенной на лицо, и посредством сложных приборов, которыми располагают только хорошо оборудованные операционные.

Из огромного количества наркотических газов, предложенных для общего обезболивания, наибольшей славой пользуются эфир, хлороформ, закись азота и циклопропан.

Реже применяются хлорэтил (келен), винэтен, флюотин и др.

Все эти вещества хорошо известны не только врачам, но и больным. Уже много лет они остаются самыми надежными средствами для обезболивания.

Характерный запах серного эфира трудно смешать с каким-нибудь другим запахом. Эфир имеет простую химическую формулу, легко изготовляется, дешево стоит. Вот уже более ста лет он является наиболее распространенным наркотизирующим препаратом во всех странах мира. При вдыхании эфир вызывает глубокий сон, полную потерю болевой чувствительности и, что особенно важно, глубокое расслабление мышц.

Для вызывания и поддержания эфирного хирургического обезболивания требуется парциальное напряжение эфира в 25 мм ртутного столба. Достаточно наличие 50–75 мг эфира в 100 см3 крови, чтобы вызвать неглубокий, поверхностный наркоз. Глубокий сон требует 100–140 мг эфира в 100 см3 крови. При наличии 165–170 мг наступает остановка дыхания, а при 250 мг — смерть. Глубина наркоза, необходимая для начала операции, достигается обычно через 15–20 мин. На это уходит около 100 г эфира.

По окончании наркоза эфир легко выделяется из организма, главным образом через легкие (примерно 92 %).

В XIX и в начале XX в. хирурги охотно применяли хлороформ. Однако в последние годы хлороформный наркоз все чаще и чаще уступает место эфирному. Это объясняется большей ядовитостью хлороформа и его вредным влиянием на сердце и печень. Поддержание хлороформного наркоза требует парциального напряжения в 5 мм ртутного столба. Глубокий сон наступает при содержании 25–35 мг хлороформа в 100 см3 крови. Если концентрация наркотика подымается до 40–70 мг, дыхание прекращается.

Наименее ядовитым наркотическим газом является закись азота. К сожалению, при помощи этого газа нельзя добиться расслабления мышц и поэтому он применяется только в начальной стадии хирургического наркоза. Для того чтобы при помощи закиси азота вызвать глубокий наркоз, необходимо прекратить доступ кислорода, что не всегда возможно и безопасно.

Этот вид наркоза рекомендуется при кратковременных операциях, в особенности при удалении зубов, вскрытии нарывов и т. д,

Циклопропан применяется в хирургической практике несколько реже, чем другие виды наркоза. Некоторые авторы считают, что он менее ядовит, чем хлороформ, не так сильно действует на сердце и печень и быстрее выделяется через легкие. Большим достоинством циклопропанового наркоза является быстрое наступление обезболивания. Некоторые хирурги пользуются менее распространенными наркотиками, например хлорэтиленом, винэтеном (дивиниловым эфиром).

В современной анэстезиологии широко применяется так называемый закрытый эфирно-кислородный или эфирно-воздушный наркоз с помощью специальной довольно сложной аппаратуры. При этом наркотическая смесь поступает в легкие через замкнутую систему и выдыхается в ту же систему, причем углекислота поглощается определенными химическими веществами. Уже давно известно, что кислород при наркозе значительно улучшает общее состояние больного и поэтому хирурги охотно комбинируют его с различными газообразными наркотиками (хлороформом, эфиром, закисью азота и т. д.).

В современной хирургии часто используется предложенный еще Н. И. Пироговым так называемый интубационный (внутритрахеальный) наркоз. С этой целью в трахею (обычно через рот) вводится специальная трубка.

Пары эфира, хлороформа или другого наркоза в смеси с кислородом поступают непосредственно в легкие. Этот вид наркоза имеет ряд преимуществ перед обычным и легче переносится больными.

При ингаляционном наркозе эфиром и хлороформом наблюдаются четыре периода, характеризующиеся определенными изменениями со стороны центральной нервной системы, сердца, сосудов и мышц.

В первом периоде наступает своеобразное первичное опьянение. Постепенно затемняется сознание, притупляется и даже исчезает болевая чувствительность, хотя остается ощущение прикосновения, полностью сохранены рефлексы и напряжены мышцы. В этом периоде, который носит название оглушения, можно производить небольшие операции, не требующие глубокого сна.

Второй период — период возбуждения. Деятельность нервной системы приобретает хаотический характер: корковые центры головного мозга несколько затормаживаются, а подкорковые приходят в состояние повышенной активности. Разлаживается гармоническое содружество между различными отделами нервного аппарата. Наступает состояние, сходное с алкогольным опьянением, иногда настолько резко выраженное, что несколько человек едва могут справиться с наркотизируемым пациентом. Постепенно больной успокаивается и засыпает, у него расслабляются мышцы и исчезают рефлексы.

Наступает третий период — период глубокого сна. Полностью исчезает болевая чувствительность, сначала в области спины, затем конечностей, груди, живота и, наконец, лица. Больной не испытывает боли, не ощущает прикосновения. Рефлексы исчезают, мышцы расслабляются. Этот период требует особого внимания, ибо лишняя доза наркотика может вызвать тяжелые осложнения.

По прекращении наркоза наступает четвертый период— период пробуждения. Постепенно восстанавливаются рефлексы, возобновляются мышечные движения. Больной начинает ощущать прикосновения, испытывать боль. Через определенный промежуток времени возвращается сознание.

Пирогов под Салтами (рис. художника Шпира)

Если ингаляционный наркоз родился на Западе и был лишь изучен и усовершенствован русскими хирургами, то неингаляционный наркоз возник в России и является с самого начала русским изобретением.

Впервые мысль о возможности внутривенного введения наркотика была высказана Пироговым. Однако, как он сам установил в опытах на животных, эфир «убивает подобно атмосферному воздуху, если этот воздух вдруг войдет в вену, т. е. расширит правое сердце и прекратит в нем кровообращение». Поэтому Пирогов отказался от внутривенного введения эфира и в течение 50 лет не пытался разрабатывать этот метод наркоза. Лишь в начале XX в. фармаколог Н. П. Кравков и хирург С. П. Федоров предложили внутривенный гедоналовый наркоз, который до сих пор носит название «русского метода».

В настоящее время можно считать доказанным, что неингаляционный наркоз имеет ряд преимуществ перед ингаляционным. Открытие своеобразных снотворных и наркотических свойств производных барбитуровой кислоты способствовало необычайному развитию этого вида обезболивания.

«Барбитуровая» кислота получила свое название от греческого слова barbitos, что означает «лира». Дело в том, что при охлаждении растворов барбитуровой кислоты образуются характерные кристаллы, напоминающие лиру.

Химики разных стран синтезировали десятки производных барбитуровой кислоты, применяемых для наркоза. Действие их приблизительно одинаково и отличается лишь большей или меньшей длительностью и глубиной вызываемого ими наркотического сна. Некоторые барбитураты отличаются значительной токсичностью и медленно выделяются из организма, другие менее токсичны, третьи вызывают более длительный сон, четвертые легче переносятся больным и т. д.

Ввиду того что наркотический сон, вызванный производными барбитуровой кислоты, продолжается очень недолго, он используется только при определенных операциях. По существу эти вещества вызывают не столько наркотический, сколько глубокий, близкий к физиологическому, сон. Для получения полного наркоза приходится вводить количества, равные 70 % смертельной дозы. Только в этих случаях больной не ощущает или вернее не «осознает» боль, хотя болевые раздражения продолжают поступать в его нервную систему. Быть может, в дальнейшем удастся продлить («пролонгировать») действие этих наркотиков, либо перестроив их химическую формулу, либо присоединяя их к какому-либо белковому носителю, способному на более длительный срок задерживаться в организме.

По своему физиологическому действию барбитураты делятся на четыре группы.

1. Препараты длительного действия, например мединал, веронал, карденал, люминал.

2. Препараты средней продолжительности действия, например диал, нумал, неонал, квиетал, барбамил.

3. Препараты кратковременного действия, например перноктон, нембутал, амжтал, фанодорн, эйноркон.

4. Препараты ультрабыстрого действия, например эвипан, пентотал, нарконюмал.