Боль и обезболивание - Григорий Кассиль

2. Препараты средней продолжительности действия, например диал, нумал, неонал, квиетал, барбамил.

3. Препараты кратковременного действия, например перноктон, нембутал, амжтал, фанодорн, эйноркон.

4. Препараты ультрабыстрого действия, например эвипан, пентотал, нарконюмал.

В хирургической практике наибольшей известностью пользуются гексонал, эвипан, эйноркон, нарконюмал, а в последнее время тиопентал.

Все эти вещества запатентованы иностранными фирмами и фигурируют на фармацевтическом рынке под различными названиями. В настоящее время большинство из них изготовляется и в СССР. Вводятся они обычно в вену (внутривенный наркоз). Но предложены и другие методы введения — в костный мозг, брюшную полость, в мышцы, прямую кишку, а иногда через рот. Барбитуровый наркоз вызывает обычно кратковременный, но достаточно глубокий и приятный сон.

В некоторых случаях рекомендуется комбинированный наркоз, т. е. сочетание различных наркотиков как внутривенных, так и ингаляционных. В хирургической практике нередко пользуются комбинацией барбитуратов с хлороформом, морфином и т. д.

В физиологическом эксперименте на животных широко применяется более длительный внутривенный наркоз (хлоралоза, нумал, диал). Эти вещества, имеющие различный химический состав, действуют в течение нескольких часов и позволяют производить длительные операции и многочасовые исследования на живом организме. Особенно широко применяется в опытах на животных хлоралоза (или хлоралозан). Однако из-за некоторой токсичности внутривенное введение этих препаратов в клинике противопоказано.

К неингаляционным видам обезболивания относится также предложенный Пироговым прямокишечный (ректальный) наркоз. Во многих случаях введение наркотика посредством клизмы чрезвычайно удобно и безопасно.

В клинике пользуются этим методом для введения эфира, алкоголя, некоторых барбитуратов и авертина (трибромэтанола). При глубоком авергановом наркозе кровь содержит 60–90 мг препарата в каждых 100 см3. Опыты на кроликах показали, что подавляющая часть авертина концентрируется в мозгу. Через 20 мин. после клизмы мозг содержит в два раза больше этого вещества, чем кровь. Применение авертина требует большой осторожности, так как он в 16 раз ядовитее хлороформа.

По своему действию на центральную нервную систему все наркотические вещества обычно делят на корковые и стволовые. Это значит, что одни из них угнетают преимущественно кору больших полушарий головного мозга, а другие — подкорковые, стволовые области мозга.

Типичным представителем корковых наркотиков является упомянутая выше хлоралоза, которая при введении в кровь как бы «снимает» кору головного мозга. При введении этого препарата животное мгновенно засыпает.

Кора мозга у него полностью выключена, но подкорковые элементы не только бодрствуют, но даже несколько перевозбуждены. Это объясняется прекращением тормозящих импульсов, которые кора посылает в нижележащие отделы центральной нервной системы.

Физиологам хорошо известно, что торможение или угнетение высших нервных центров сопровождается возбуждением подчиненных. Оно как бы освобождает их от контроля «верхних этажей» нервной системы, что приводит нередко к бурной и аффективной нервной деятельности. Обычно считают, что хлороформ, эфир, закись азота (веселящий газ), бромистые соли действуют преимущественно на кору мозга, а производные барбитуровой кислоты (веронал, люминал, мединал, амитал-натрий, нембутал и др.) — на нервные центры, расположенные в стволовой части головного мозга, в частности на ретикулярную формацию и зрительные бугры. Если учесть роль этих образований мозга в восприятии болевых ощущений, становится понятным значение стволовых наркотиков.

Барбитураты очень своеобразно действуют на активирующие системы головного мозга. Для того чтобы полностью прекратить в них проведение импульсов, достаточно ввести в организм 20–50 мг тиопентала на 1 кг веса.

Но интересно отметить, что даже при очень глубоком барбитуровом сне в кору мозга поступают болевые раздражения. По-видимому, изменяется восприятие боли, притупляется острота эмоционального ощущения.

К основным наркотикам относят также алкоголь, который, угнетая кору, тем самым возбуждает подкорковые элементы головного мозга. Впрочем, в больших дозах алкоголь действует на всю центральную нервную систему.

Следует подчеркнуть, что эта классификация имеет условный характер. В большинстве случаев наркотики оказывают определенное влияние на всю центральную нервную систему, но некоторые отделы мозга под влиянием того или иного препарата как бы полностью выключаются.

При этом следует учесть, что существует гемато-энцефалический барьер, который регулирует поступление в центральную нервную систему чужеродных, введенных в кровь веществ. Далеко не все лекарственные препараты проникают в нервную ткань головного и спинного мозга, а многие из них просачиваются лишь в определенные их отделы.

В арсенале средств, притупляющих боль, успокаивающих болевое ощущение, особой популярностью до сих пор пользуется опий. Из него выделено около 20 алкалоидов, обладающих своеобразным, специфическим действием на организм. В медицинской практике применяют препараты опия — папаверин и кодеин, являющиеся слабыми наркотиками, тебаин, лауданин, пантопон, дилаудид, героин и др. Особое значение как болеутоляющее и болеуспокаивающее средство, подчас совершенно незаменимое при сильных болях, имеет морфин. При подкожном введении действие его начинается через 15–20 мин. и длится 5–6 час. В чистом виде или в сочетании со скополамином морфин впрыскивается обычно перед операцией. При этом наступает характерное состояние успокоения, расслабление мускулатуры, иногда дремота. На таком фоне легче вызвать общее обезболивание вдыханием паров эфира или хлороформа.

Морфин совершенно незаменим при острых болях, вызванных заболеваниями внутренних органов, но некоторые острые болевые ощущения периферических органов, например невралгия тройничного нерва, зубные боли, почти не поддаются действию морфина. К сожалению, применение морфина таит в себе большую опасность. Наряду с болеутоляющим морфин оказывает на кору головного мозга своеобразное возбуждающее влияние. Психические процессы частично тормозятся, частично ускоряются, больной испытывает чувство какой-то легкости, оторванности от реального мира. У него обостряется восприятие внешних раздражений и нарушается логическая последовательность мышления. Все это нередко является причиной особого болезненного пристрастия к морфину (морфинизм) разрушающего здоровье, волю и силы человека.

Известный русский фармаколог Н. В. Вершинин говорил, что «…предрасположенные к морфинизму люди испытывают наоборот оживляющее действие: скучный становится веселым, жизнерадостным; молчаливый — оживленным, словоохотливым; робкий — смелым; слабый чувствует прилив энергии, причем сознание собственных сил и способностей у него возрастает в высокой степени. Эти ощущения прекрасного психического самочувствия и подъема энергии приобретают при повторном впрыскивании морфия вскоре такую демоническую власть над человеком, что он стремится постоянно вызывать и ощущать подобное состояние. Ради этого больной приобретает себе шприц и морфий и сам себе делает впрыскивание без ведома врача. При бесконтрольном пользовании морфием больной скоро доходит до впрыскивания колоссальных доз ежедневно. Тогда больной становится полным рабом своей страсти к морфию. Болезнь неудержимо прогрессирует и приводит больного к самому плачевному состоянию».

В качестве заменителя морфина применяется синтетический препарат лидол (долантин, демерол). Действие его сходно с действием морфина, но привыкание наступает реже и эффект обезболивания выражен несколько слабее.

Болеутоляющими свойствами обладают также дионин, текодин и др. Но и они дают нередко мало приятные осложнения.

В последние годы советские химики синтезировали ряд новых болеутоляющих препаратов. Наибольший интерес среди них представляют фенадон и промедол. Действие фенадона в несколько раз сильнее действия морфина и лидола. Однако не все виды боли снимаются фенадоном. Так, например, он не дает эффекта при обезболивании родов, мало активен при хирургических болях. При длительном употреблении фенадон отравляет организм.

Клинические наблюдения показали, что одним из лучших современных болеутоляющих средств является промедол. Этот препарат не только успокаивает боль, но и резко ослабляет спазмы гладкой мускулатуры. Промедол в несколько раз активнее морфина и лидола. По своему действию он равноценен фенадону, но лишен некоторых его отрицательных свойств.

С успехом применяются при болях также изопромедол, анадол и другие сходные препараты.