Острые кишечные инфекции в практике педиатра и семейного врача: руководство для врачей всех специальностей - Коллектив авторов

Интоксикация проявляется слабостью, вялостью, сонливостью, нарушениями гемодинамики, признаками транзиторной инфекционнотоксической кардиопатии и нефропатии. Длительность острого периода – 5-14 сут.

В клинической картине шигеллеза отмечается параллелизм между степенью интоксикации и выраженностью колитического синдрома.

В периоде реконвалесценции состояние больных улучшается, появляется аппетит, снижается температура тела, стул становится реже. В дальнейшем происходит полное восстановление нарушенных функций органов и систем, освобождение организма от возбудителя.

Атипичные формы. Стертая форма характеризуется отсутствием симптомов интоксикации при слабо выраженной дисфункции кишечника; чаще всего регистрируется у детей, контактных по шигеллезу. Отмечаются сниженный аппетит, кашицеобразный стул, обложенный язык, при пальпации кишечника может определяться сокращенная, иногда болезненная сигмовидная кишка. Подтвердить диагноз можно только с помощью лабораторных методов исследования.

Бессимптомная форма выявляется в очаге инфекции и характеризуется отсутствием клинических признаков болезни. У детей она диагностируется на основании высева шигелл из испражнений и нарастания титра противошигеллезных антител в динамике.

Транзиторное бактерионосительство наблюдается очень редко и представляет собой однократное выделение возбудителя из кала при отсутствии интоксикации и дисфункции кишечника. Диагноз подтверждается нормальной копроцитограммой и отрицательной реакцией непрямой гемагглютинации в динамике. Ректороманоскопическое исследование также не выявляет патологических изменений слизистой оболочки толстой кишки.

По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы шигеллеза.

Легкая форма шигеллеза характеризуется кратковременным (1–2 сут.) повышением температуры тела до 38,5 °C, однократной рвотой, снижением аппетита, незначительной вялостью, схваткообразными болями в животе, учащенным (5–8 раз в сутки) жидким каловым стулом с примесью небольшого количества слизи и зелени. При объективном обследовании выявляются болезненность и урчание по ходу толстой кишки, спазм и утолщение сигмовидной кишки, податливость ануса. Клиническое выздоровление наступает к 5-7-м суткам.

При среднетяжелой форме болезни температура тела повышается до 38,6-39,5 °C, нарастают симптомы интоксикации, появляются признаки дистального колита. Длительность лихорадки не превышает 2–3 сут. В первые дни заболевания наблюдаются повторная рвота, схваткообразные боли внизу живота, тенезмы. Стул учащается до 10–15 раз в сутки. В начале болезни он каловый, жидкий, затем небольшими порциями с большим количеством слизи, зелени и прожилками крови. При объективном осмотре отмечаются бледность и сухость кожи, обложенность языка, болезненность при пальпации в левой подвздошной области, урчание сигмовидной кишки, податливость или зияние ануса. Выздоровление наступает чаще всего к концу 2-й недели.

Тяжелая форма шигеллеза с преобладанием симптомов токсикоза. Эта форма наблюдается у детей старше 1 года, как правило, при пищевом инфицировании и характеризуется, в первую очередь, развитием острого инфекционного токсикоза. Заболевание начинается остро, сопровождается резким повышением температуры тела (более 39,5 °C), ознобом, многократной, иногда неукротимой рвотой. Общее состояние ухудшается, развиваются тяжелые нарушения функций всех органов и систем организма с преимущественным поражением ЦНС, терминального сосудистого русла и декомпенсацией систем элиминации. Выделяют 3 степени токсикоза, в которых расстройства ЦНС варьируются от сомнолентности до комы, нарушения периферической микроциркуляции – от холодных конечностей до симптома «белого пятна» и гипостатических пятен (табл. 2).

Клиническая картина тяжелой формы дизентерии с преобладанием симптомов токсикоза характеризуется последовательной сменой ряда патологических синдромов. Первоначально преобладают признаки токсикоза, расстройства стула может и не быть. Однако почти у всех пациентов пальпируется болезненная, спазмированная, инфильтрированная сигмовидная кишка, нередко отмечаются боли в животе. Через несколько часов от начала заболевания, иногда к концу первых суток у ребенка появляется частый жидкий стул, который быстро теряет каловый характер, становится скудным, слизисто-кровянистым, иногда с примесью гноя. Могут наблюдаться тенезмы. Выздоровление наступает через 3^ нед.

Тяжелая форма шигеллеза с преобладанием местных нарушений начинается остро, с повышения температуры тела более 39,5 °C и быстро проходящих симптомов интоксикации. Ведущим в клинической картине является синдром дистального колита. Дети жалуются на схваткообразные боли по всему животу, болезненные тенезмы. Стул в таких случаях очень частый, сначала обильный, вскоре теряет каловый характер и становится слизисто-кровянистым в виде «ректального плевка».

Таблица 2

Оценка тяжести токсикоза

При объективном осмотре язык обложен белым налетом, живот втянут, при пальпации определяется спастически сокращенная болезненная сигмовидная кишка, зияние ануса. Может отмечаться выпадение слизистой оболочки прямой кишки. Дисфункция кишечника имеет стойкий характер, репарация происходит медленно.

Течение (по длительности). Острое течение. Диагностируется в тех случаях, когда происходит полное клиническое выздоровление и освобождение макроорганизма от возбудителя в течение 1 мес. от начала заболевания.

Затяжное течение отмечается у детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном, при несвоевременно начатом лечении, наслоении вирусно-бактериальной инфекции. Заболевание продолжается до 3 мес., характеризуется обострениями и замедленной репарацией. У таких детей при сохраняющейся диарее или при оформленном стуле в отдельных порциях отмечается примесь слизи, длительно и повторно выделяется возбудитель одного и того же вида, наблюдаются признаки астении. Однако при проведении рациональной терапии болезнь заканчивается полным клинико-морфологическим выздоровлением.

При хроническом течении заболевание продолжается более 3 мес. Различают три формы хронического течения шигеллеза.

Хроническая форма шигеллеза с непрерывным течением характеризуется постоянно неустойчивым стулом в течение длительного времени, патологическими примесями в кале, периодическими болями в животе, слабостью, снижением аппетита, многократными выделениями из испражнений одного и того же вида шигелл. Живот дряблый, постоянно пальпируется сокращенная сигмовидная кишка. Общее состояние детей нарушено, аппетит снижен, отмечается замедление физического развития, возникновение пневмонии, отита, ОРВИ. Часто развиваются гипотрофия, анемия, дисбактериоз кишечника, полигиповитаминоз, вторичный синдроммальабсорбции. При ректороманоскопическом исследовании выявляется эрозивный или язвенный процесс в толстой кишке.

При хронической форме шигеллеза с рецидивирующим течением после острого периода болезни и стихания клинических проявлений вновь повышается температура тела, появляются частый жидкий стул со слизью и прожилками крови, боль в животе, признаки интоксикации. Характерны повторное выделение возбудителя и патологическая копроцитограмма. Чаще всего рецидивы связаны с присоединением интеркуррентной инфекции, реже – с нарушением диеты. При возникновении рецидива через 1 мес. после последнего отрицательного бактериологического исследования необходимо исключить суперинфицирование тем же или другим видом шигелл. Истинный рецидив заболевания всегда протекает легче и короче. При ректороманоскопическом исследовании в период обострения изменения на слизистой оболочке напоминают таковые при остром шигеллезе, однако интенсивность их на разных участках неодинакова. Характерно чередование зон гиперемии и отечности с бледными атрофичными участками.

Хроническая форма шигеллеза с длительным бактериовыделением при нормальном стуле в настоящее время встречается наиболее часто. Эта форма болезни характеризуется длительным повторным выделением шигелл при полном клиническом благополучии. Однако при тщательном клинико-лабораторном обследовании выявляют вялотекущий процесс. У большинства пациентов пальпируется сокращенная сигмовидная кишка, имеются легкие диспепсические расстройства. При ректороманоскопии выявляется вялотекущий очаговый катаральный, катарально-фолликулярный, реже катарально-эрозивный процесс.

Течение (по характеру) может быть гладким и негладким (с обострениями и рецидивами, осложнениями и др.).