Гиппократ не рад. Путеводитель в мире медицинских исследований - Ирина Игоревна Бодэ

Гомеопатия с момента своего появления в XIX веке приобрела значительную популярность во всём мире. Национальное обследование состояния здоровья (National Health Interview Survey) показало[90], что порядка 1–2 % взрослых и детей в Соединённых Штатах использовали гомеопатические средства на момент проведения опроса. В целом, гомеопатия более широко распространена в Европе и Азии, чем в США[91]: около 100 миллионов европейцев применяют гомеопатические средства; аналогичное количество людей использует их в Индии, тогда как в США насчитывается только около 6 миллионов людей, прибегающих к гомеопатическим средствам в повседневной практике, при этом около 1 миллиона из этих гомеопатических пациентов – дети[92].

Гомеопаты, к слову, также проводят свои испытания: гомеопат даёт исследуемое вещество одному или нескольким здоровым людям, каждый из которых ведёт подробный дневник о собственных ощущениях, о физическом состоянии и настроении. Надо ли говорить, что такие записи могут являться совершенно необъективными? Предполагается, что гомеопаты, которые проверяют результаты исследований, должны уметь отличать эффект от гомеопатического препарата и плацебо, но в рандомизированных исследованиях эта гипотеза не нашла своего подтверждения[93,94].

Ноотропы

Кто из нас не мечтал многократно увеличить свою работоспособность? А развить память? Да все, особенно студенты. Собственно, для этого и были придуманы ноотропы, или умные лекарства (smart drugs). Однако необходимо чётко понимать, что мы подразумеваем под ноотропами. Дело в том, что стимулировать мозговую активность, память и прочие когнитивные функции прекрасно могут вещества из перечня запрещённых к обороту в Российской Федерации веществ, то есть наркотические средства. Однако когда говорится о ноотропах, обычно подразумевается вовсе не это. Обычно имеются в виду вещества вроде пирацетама, фенотропила, кортексина. Если с наркотическими веществами никаких сомнений в их эффективности не остаётся, то в случае с прочими ноотропами всё не так однозначно.

В 2017 году был опубликован обзор доказательной базы по ноотропам[95], причём обзор российский. Поиск данных исследователи проводили в базах данных Medline и Пабмед, а также в поисковых системах Yandex, Rambler и Google. Авторы провели критический анализ данных по препаратам кортексин, пирацетам, цитиколин и церебролизин.

По кортексину были получены следующие результаты:

• В отношении ишемического инсульта было несколько исследований низкого качества с отсутствием рандомизации, статистической обработки данных и небольшим числом пациентов.

• Для дисциркуляторной энцефалопатии: исследования были рандомизированными и слепыми, однако у части исследований была небольшая выборка и отсутствовало описание статистической обработки данных. В этих исследованиях кортексин оказывал положительный эффект: у пациентов улучшалось внимание, память, а также другие когнитивные функции. При этом одно из исследований также было низкого качества: несмотря на большую выборку, в исследовании не было рандомизации, плацебо-контроля, а также опять наблюдались проблемы с описанием статистических методов обработки данных.

• В отношении черепно-мозговых травм: исследования также низкого качества. Проблемы были всё те же: нет рандомизации, контроля и статистики.

Один из самых известных ноотропов – это, безусловно, пирацетам. В обзоре было показано, что, в целом, исследования, посвящённые пирацетаму, имели высокую степень доказательности. Результаты исследований были любопытными: пирацетам оказывал неблагоприятное влияние на раннюю смерть, не был эффективен у пациентов с сенильной деменцией и болезнью Альцгеймера. В то же время были получены и результаты, свидетельствующие о положительном эффекте от приёма пирацетама. В целом, получается, что по пирацетаму данные сильно разнятся. Для цитиколина и церебролизина также были показаны некоторые положительные воздействия, но исключительно в случае проведения исследования с участием пациентов с какими-либо поражениями центральной нервной системы или сосудов, хотя в то же время были получены результаты, свидетельствующие об отсутствии каких-то значимых отличий.

Если кратко обобщить все полученные результаты, то получится, что ноотропы способны оказывать своё воздействие только в случае серьёзных поражений мозга или сосудов. То есть резко поумнеть от приёма ноотропов и стать, как герой Блэдли Купера в фильме «Области тьмы», у вас не получится. Но естественно, что ноотропы интересуют не только российских исследователей.

Cochrane публикует данные по ноотропам как минимум с начала 2000-х годов. Посмотрим, что же исследователям удалось найти по ним. Вообще первый синтезированный ноотропный лекарственный препарат – это пирацетам. При этом его исследовали уже вдоль и поперёк, но в большинстве развитых стран мира он не зарегистрирован в качестве лекарственных препаратов, хотя в России он часто применяется. Зарубежные учёные говорят о недостаточной эффективности пирацетама в отношении неврологических заболеваний, но в российских исследованиях можно найти информацию о том, что всё в порядке, пирацетам – это круто. Как понять, чему верить? Смотреть на качество исследований и на то, чего в них пытались обнаружить. Ещё я бы сразу насторожилась, если бы узнала, что какое-то лекарство применяется исключительно в России или на территории бывшего Советского Союза. Обычно если лекарство хорошее, то его стараются внедрить везде.

Итак, обзор Cochrane 2004 года по пирацетаму и его применению для терапии деменции или когнитивной дисфункции[96]. Исследователи поставили перед собой цель определить клиническую эффективность пирацетама в отношении деменции или когнитивных нарушений, которые не соответствовали диагностическим критериям деменции. Всего в обзор вошло 24 исследования, в которых участвовало суммарно 11 959 участников. В целом, данные свидетельствовали о значительной неоднородности результатов, а количество данных во многих случаях было ограничено. Но даже в этом случае существенных различий в результатах тестов на когнитивные функции между группами лечения и плацебо обнаружено не было. Авторы отмечают, что опубликованные данные не подтверждают эффективность пирацетама в лечении людей с деменцией и когнитивными нарушениями.

В 2013 и 2017 годах также были опубликованы обзоры Cochrane по церебролизину. Этот