Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать - Кирилл Галанкин

Недостаток первый – частые отказы участников от продолжения исследования. Перед началом исследования оговаривается, что оно будет продолжаться столько, сколько сочтет нужным врач (иногда требуются не два и не три, а пять-шесть циклов «препарат – плацебо»). Но у пациента есть право в любой момент выйти из эксперимента. Многие пациенты, почувствовав улучшение от приема исследуемого препарата, желают принимать его постоянно, без замен на плацебо[83].

Недостаток второй – в подавляющем большинстве случаев исследования n-of-1 производятся лечащими врачами, которые далеко не всегда склонны этим заниматься из-за наличия множества других дел. Кроме того, в случае выраженного ухудшения состояния пациента, вызванного заменой действующего препарата на плацебо (а такое может произойти и при стабильном течении заболевания, пути неисповедимы), пациент может подать судебный иск против врача или клиники. Риск судебного преследования – весомый сдерживающий фактор.

Недостаток третий – многие препараты сохраняются в организме в активной форме на протяжении длительного времени. Когда такой препарат заменяют на плацебо, то в начальном периоде приема плацебо организм находится под воздействием принятого ранее препарата. Это сказывается на результатах – увидев, что плацебо оказывает на пациента такое же действие, что и исследуемый препарат, врач может счесть этот препарат неэффективным, хотя на самом деле это не так. Проблему могут решить перерывы между приемами препарата и плацебо, но такие перерывы будут удлинять и без того довольно продолжительный эксперимент.

Есть и четвертый «недостаток» (кавычки неслучайны) – противники доказательной медицины пытаются представить метод n-of-1 в качестве более предпочтительной альтернативы масштабным клиническим исследованиям. Нередко дело доходит до полного отрицания пользы клинических исследований с большим числом участников. Такую точку зрения обществу пытаются навязывать различные шарлатаны, продвигающие неэффективные и ненаучные методы лечения, которые не могут выдержать серьезной проверки. А раз так, то нужно объявить несостоятельными сами проверки, нужно вещать о том, что на смену устаревшей доказательной медицине приходит новая медицина – персонализированная. На самом же деле такая постановка вопроса является в корне неверной, потому что персонализация не отвергает доказательности. Кто сказал, что во время подбора лечения для конкретного пациента не нужно выбирать препараты с доказанной эффективностью? Опять же, говоря о том, что любое лечение проводится индивидуально, нельзя забывать о тех преимуществах, которыми обладают масштабные клинические исследования. Короче говоря, не надо дружить с демагогией, такая дружба ни до чего хорошего не доведет.

Что же касается персонализации современной медицины, то вместо этого понятия лучше употреблять другое, более широкое, понятие прецизионной медицины, образованного от английского слова «precision» – «точность». Прецизионная медицина не персонализированная, а «узкопрофильная», приспособленная не к нуждам всей популяции в целом, а к потребностям небольших групп населения, имеющих какие-то характерные отличия от других групп. Частью прецизионной медицины является фармакогеномика – наука, изучающая роль генов отдельного человека в формировании ответа на воздействие того или иного лекарственного средства. Однако при всех достоинствах прецизионной медицины и при всех перспективах фармакогеномики нужно понимать, что большинство лекарственных препаратов воздействует на нас вне зависимости от нашего личного набора генов и что далеко не всегда клинические исследования должны быть «узкопрофильными». Персонализированный подход не догматическая установка, а инструмент, помогающий решать проблемы в отдельных случаях. Скальпель, предназначенный для удаления катаракты, нельзя использовать при операциях брюшной полости или при ампутациях конечностей, вы с этим согласны? Цена вопроса тоже имеет значение. Одно дело, когда в результате прецизионного подхода создается лекарственный препарат, который действует на представителей какой-то небольшой группы гораздо лучше, чем его аналоги «широкого спектра», и совсем другое, когда эффективность «узкопрофильного» препарата чуть выше, чем у аналогов. Во втором случае сразу же возникает вопрос – стоило ли городить огород, то есть тратить дополнительные средства на разработку того же самого «велосипеда»[84].

Короче говоря, уклон в любую сторону является неверным. Пренебрегать персонализацией нельзя, но и возводить ее в абсолют, отрицая при этом значимость масштабных клинических исследований, тоже не стоит. В конце концов персонализация дает ответ на вопрос: «Работает ли это у данного конкретного человека?». А ответ на вопрос: «Работает ли это вообще?» в 99,99 % случаев можно получить только в исследовании с большим количеством участников. Вдобавок не надо забывать и о том, что между данными исследований и пациентом находится лечащий врач, который учился не менее восьми лет[85] именно для того, чтобы уметь превращать общее в частно-конкретное.

Но в целом, конечно же, то, что современная медицина, образно говоря, «поворачивается лицом к пациенту», не может не радовать. И то, что доказательность с каждым годом все сильнее укрепляет свои позиции, тоже радует.

Очень показательные результаты получены в Канаде, где применение принципов фармакогеномики всего для шести классов лекарственных препаратов (то есть точное назначение препаратов с учетом генетического кода пациента) дало годовую экономию бюджета в размере 2,1–2,3 миллиардов долларов США[86]. Расшифровка генома (генетического материала) человека завершилась еще в 2003 году. Образно говоря, карта у нас давно есть, нужно только научиться правильно ею пользоваться. Питать надежды не возбраняется, но при этом нужно понимать, что в первую очередь медицинские генетики занимаются распределением пациентов по группам в соответствии с генетическими рисками и заложенной в генах чувствительностью к препаратам. Индивидуальная разработка генозависимых схем лечения – дело отдаленного будущего.

ПОСТСКРИПТУМ. Среди противников доказательной медицины есть особо одаренные личности, которые на полном серьезе утверждают, что при современном развитии науки и при том багаже знаний, который медицина успела накопить, клинические исследования не нужны. Ко всему тому, что устанавливается в ходе масштабных, длительных и дорогостоящих экспериментов, можно прийти логическим путем, это проще, удобнее и дешевле. Такая постановка вопроса выставляет ученых, которые занимаются исследованиями, полными невеждами, пытающимися компенсировать недостаток знаний при помощи экспериментов. Заодно открывается очень удобная лазейка для шарлатанов, у которых всегда есть якобы научное и весьма убедительное на первый взгляд объяснение, но никогда не может быть достоверных подтверждений эффективности.

Но мы-то с вами не вчера родились, многое знаем и можем представить, в какие схоластические дебри может завести подобный подход. Чего доброго, возродится теория четырех жизненных соков. Опыт без теории, что руки без головы, а теория без опыта, что голова без рук.

Глава пятнадцатая

Диагностические методы в зеркале доказательной медицины