Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать - Кирилл Галанкин

Профессор Триша Гринхол, автор одного из самых известных руководств по доказательной медицине, сравнивает диагностические методы с судьей, не всегда выносящим справедливые приговоры. Но, наверное, в качестве наглядного примера лучше взять старую арабскую притчу о справедливом халифе и шести заговорщиках.

Некоему халифу, известному своей справедливостью, стало известно, что шестеро из двенадцати его визирей устроили заговор, но имена заговорщиков остались тайной (то ли шпион, подслушавший их беседу, не смог разглядеть лица, то ли еще что). Халиф не знал, что ему делать. Самым простым выходом была бы казнь всех двенадцати визирей, но тогда бы пострадали невиновные. С другой стороны, нельзя было позволить, чтобы заговорщики избежали кары. Выход из создавшегося положения подсказала любимая жена халифа. «Если моему повелителю больше не на кого положиться, то следует положиться на судьбу, – сказала она. – Пусть все визири встанут в круг, а палач отрубит голову каждому второму, начав счет с кого пожелает». Халиф так и сделал. В результате было казнено четверо заговорщиков и двое невиновных. На оставшихся в живых двух заговорщиков казнь произвела такое устрашающее впечатление, что они покаялись и были прощены. Притча заканчивается похвалами в адрес мудрой жены халифа, которая дала возможность своему супругу «сохранить лицо», то есть отреагировать надлежащим образом на сообщение о заговоре среди высшего руководства, а с другой избавила его от греха несправедливости, потому что тех, кого следовало казнить, выбирал палач. Интересно, что бы было, если бы казнили шестерых невиновных, а все заговорщики остались бы в живых? Но такой вариант развития событий в притче не рассматривался.

Что сделал халиф с медицинской точки зрения? Ладно, не сам халиф, а его палач, если вам так больше нравится. Он диагностировал заболевание – выделил шестерых заговорщиков среди двенадцати визирей.

Можно ли считать всю эту затею с казнью каждого второго аналогом диагностического метода? Определенно – можно! Тем более, что и характеристики совпадают.

Палач казнил четырех заговорщиков из шести, то есть 2/3 от общего количества. 2/3 – это вероятность того, что в результате «кругового метода» будет наказан виновный. Точность попадания в цель называется чувствительностью диагностического метода. Чувствительность метода отражает долю положительных результатов, которые правильно идентифицированы как положительные.

Палач казнил двоих визирей из шести, не принимавших участия в заговоре, а четверо, или 2/3 от общего количества невиновных, осталось в живых. 2/3 – это вероятность того, что в результате «кругового метода» невиновный избежит наказания. Показатель, отражающий долю отрицательных результатов, которые правильно идентифицированы как отрицательные, называется специфичностью метода.

Чувствительность и специфичность отражают способность диагностического метода давать правильный ответ.

Казалось бы, что на этом с характеристиками можно заканчивать. Что нам еще нужно знать о диагностических методах, кроме их способности давать правильные ответы?

Но кровь невинно убиенных визирей вопиет если не об отмщении, то хотя бы о необходимости проявить внимание к напрасным жертвам. Из шести невиновных в живых осталось четверо. Получается, что «круговой метод» оставляет в живых 2/3 невиновных людей, иначе говоря, этот метод справедлив к 2/3 невиновных. Доля правильных отрицательных результатов диагностического теста называется прогностической (предсказательной) ценностью отрицательного результата.

Соответственно, доля правильных положительных результатов теста будет называться прогностической ценностью положительного результата. Сколько заговорщиков казнено? Четверо из шести? Снова получаем наш любимый показатель 2/3 (простим автору притчи любовь к этой дроби, но он, скорее всего, не предполагал, что в далеком будущем его историю подвергнут беспристрастному статистическому анализу).

Но хотелось бы выразить точность метода в одном показателе, не так ли? Вот чтобы взглянуть на цифру и сразу понять – годится нам такой метод или нет. Какова доля правильных ответов у кругового метода, считая, как определение виновных, так и определение невиновных? Всего визирей дюжина. Палач казнил четырех заговорщиков и четверо невиновных визирей оставил в живых. 8 из 12, это… снова 2/3, или примерно 67 %. Таков индекс точности «кругового метода».

А теперь давайте повторим все сказанное другими словами – сформулируем вопросы, на которые отвечают характеристики диагностического метода.

Чувствительность отвечает на вопрос: «Насколько хорош этот метод для выявления пациентов, имеющих данное заболевание?»

Специфичность – насколько хорош этот метод для исключения пациентов, не имеющих данного заболевания?

Прогностическая ценность положительного результата – какова вероятность того, что человек с положительным результатом действительно болен?

Прогностическая ценность отрицательного результата теста – какова вероятность того, что человека с отрицательным результатом действительно нет данного заболевания?

Индекс точности – какая часть всех тестов дала правильные результаты?

Чувствительность и специфичность определяют глобальную ценность теста, его значение для всей популяции (для общества) в целом. Этими характеристиками преимущественно оперируют управленцы и эпидемиологи. На уровне «врач – пациент» большее значение имеют прогностические ценности результатов, потому что пациента и его лечащего врача сильнее всего интересует наличие или отсутствие заболевания, выявляемого тестом. Надо понимать, что высокая чувствительность метода еще не гарантирует его высокой положительной прогностической ценности (то же самое можно сказать и о специфичности). Практикующие врачи зачастую не придают значения прогностической ценности, считая ее априори равной 100 % или близкой к этому значению. Иными словами, практикующие врачи принимают результаты диагностических тестов как абсолютную истину, что в корне неверно. И если уж на то пошло, то тест, обладающий определенной чувствительностью и определенной специфичностью, будет иметь различную положительную и отрицательную прогностическую ценность, если применять его в группах с различной распространенностью заболевания[87]. В группах, где распространенность составляет 10 % и 90 % прогностическая ценность результатов будет абсолютно разной. А вот чувствительность и специфичность диагностического теста от распространенности заболевания не зависят, но они зависят от состава групп пациентов, участвовавших в исследованиях, по результатам которых были определены (стандартизированы) эти характеристики. Врач, применяющий диагностический тест на практике, ориентируется на характеристики без учета того, что они могли быть определены с участием совершенно иной популяции. Доказательная медицина требует от врачей осмысленной оценки характеристик диагностических тестов. Грубо говоря, всегда надо учитывать то, что реальная достоверность теста может оказаться меньше заявленной.

В последнее время в практику входит еще одна характеристика – отношение правдоподобия. Отношение правдоподобия для положительного результата – это отношение вероятности получения положительного результата диагностического теста у пациента с наличием заболевания к вероятности такого же результата у пациента