Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать - Кирилл Галанкин

Но давайте по порядку. В норме в моче глюкозы быть не должно. Глюкоза – это ценный продукт, источник энергии, и природа сделала все возможное для того, чтобы сохранить ее в организме. Но при сахарном диабете, когда уровень содержания глюкозы в крови резко возрастает, организму приходится выводить ее излишки с мочой. Тест-полоски, позволяющие быстро и просто определить содержание глюкозы в моче, используются для выявления больных сахарным диабетом, которые не знают о своей болезни. Опустили в мочу полоску – оценили изменение цвета – сделали вывод. Метод крайне простой и довольно-таки дешевый. Альтернативой ему, а если точнее, то не альтернативой, а диагностическим методом более высокого порядка, служит глюкозотолерантный тест, определяющий, насколько хорошо организм усваивает глюкозу. Суть этого метода заключается в следующем. Сначала у пациента натощак измеряют уровень содержания глюкозы в крови. Затем ему дают выпить стакан воды, в котором растворено большое количество глюкозы (75 граммов для взрослого человека). Затем – каждые полчаса в течение двух часов или же просто через два часа – повторяют определение уровня содержания глюкозы в крови. Если диагноз сахарного диабета неочевиден, то есть кроме повышенного содержания глюкозы в крови нет никаких иных симптомов, глюкозотолерантный тест повторяют дважды. Но если и во второй раз глюкозы в крови определилось больше нормы, то факт наличия сахарного диабета сомнений уже не вызывает. Чувствительность у этого метода практически 100 %-ная. По сути дела, это не просто диагностический метод, а критериальный стандарт сахарного диабета.

С тест-полосками дело обстоит совсем иначе. Количество глюкозы, переходящей из крови в мочу, зависит от почек конкретного человека. Существует такое понятие, как «почечный порог» – уровень содержания глюкозы в крови, при котором начинается ее переход в мочу. У каждого человека свой почечный порог. Глюкоза может не определяться в моче при наличии сахарного диабета, если почечный порог высокий, и может иногда (редко, но все же) присутствовать в моче при отсутствии этого заболевания.

Так почему же при чувствительности примерно в 23 %, при высокой вероятности ложноотрицательного результата, вызванного отсутствием глюкозы в моче при сахарном диабете вследствие высокого почечного порога, тест-полоски используются повсеместно?

Что это – результат мирового заговора, организованного компаниями-производителями или же циничное пренебрежение высокими принципами доказательной медицины? (Выберите тот вариант, который вам больше по душе и немного поразмышляйте на эту тему, возможно в вашем воображении родится хороший сюжет для романа или сценария.)

Нет, ни то, ни другое. Все упирается в две характеристики, которые мы с вами еще не рассматривали, поскольку они не имеют узкоспециального отношения к диагностическим методам. Это цена и удобство использования.

Полоски гораздо удобнее исследования плазмы крови на содержание глюкозы. В детали углубляться нет необходимости, можно просто сказать, что разница здесь примерно такая же, как между катанием на самокате и вождением большегрузного автомобиля. Для того чтобы опустить полоску в мочу и посмотреть, как изменится цвет, не нужно быть врачом-лаборантом, это можно сделать и без медицинского образования[89]. Лаборатория с реактивами для этого тоже не нужна… Да, есть еще и глюкометры – приборы для моментального определения содержания глюкозы в крови. Они бывают фотометрическими, электрохимическими, лазерными, бесконтактными, но глюкометры значительно дороже тест-полосок и не так надежны, как лабораторные методы.

Полоски гораздо дешевле лабораторного анализа крови.

А еще полоски имеют очень высокую специфичность, могущую доходить до 99 % и примерно такую же прогностическую ценность отрицательного результата! Именно на специфичность здесь и сделана ставка. При помощи простого и недорогого метода исключаем тех, у кого явно нет сахарного диабета, а остальных обследуем по полной программе. При специфичности в 99 % может быть пропущен 1 человек из 100 обследуемых при помощи данного теста. Это очень хороший показатель. Ошибок, вызванных высоким почечным порогом глюкозы, можно избежать, если следовать одному простому правилу – помимо результатов теста надо обращать внимание на жалобы и состояние пациента. Если пациент с отрицательным результатом предъявляет жалобы, характерные для сахарного диабета (сильная жажда, частое мочеиспускание, потеря веса), то такого пациента нужно обследовать дополнительно.

Теперь вы можете самостоятельно оценивать диагностические методы на основании их характеристик. Если хотите, то можете в рамках домашнего задания оценить парочку методов. Когда станете читать научные статьи по этой теме или систематические обзоры с метаанализами, то непременно обращайте внимание на то, проводилось ли параллельно каждому участнику исследования полное обследование по критериальному (или «золотому») стандарту. Лишь на основании сравнения с этим стандартом можно давать правильную оценку исследуемому диагностическому методу. А еще надо помнить о том, что в правильном клиническом исследовании основная и контрольная группы должны включать здоровых людей, людей с легкими и тяжелыми формами заболевания, с наличием сопутствующих заболеваний, людей, регулярно получающих лечение и не леченных, людей разных возрастов. Только такой «разброс» может обеспечить получение правильного «доказательного» результата. Обратите внимание – «может обеспечить», но не гарантирует.

Если же вы захотите сравнить разные варианты тестов при одном и том же заболевании, то в первую очередь сравнивайте такую характеристику, как отношение правдоподобия. Это наиболее информативный показатель в плане сравнения.

ПОСТСКРИПТУМ. Оценивая диагностический метод нужно хорошо представлять, для каких именно целей он используется, иначе оценка рискует получиться неверной.

Глава шестнадцатая

Наблюдательные клинические исследования

Представьте такую ситуацию. Вы – врач-исследователь, и вам нужно исследовать связь между курением и раком легкого. Или между систематическим употреблением спиртных напитков и циррозом печени. Или между ожирением и артериальной гипертензией… Короче говоря, между систематическим действием на организм какого-то вредного фактора и определенным заболеванием.

Что вы станете делать?

Создадите две группы участников, основную и контрольную. Тех, кто окажется в основной группе, заставите выкуривать по пачке сигарет в день… Ой, как бы не пришлось отвечать в суде за организацию такого, с позволения сказать, исследования. Нельзя намеренно наносить вред чьему-то здоровью, это неэтично и преступно. Научный интерес не может служить оправданием. К месту можно вспомнить, что в рамках Нюрнбергского трибунала был выделен отдельный процесс над врачами, которые ставили эксперименты над людьми в нацистских концлагерях.

Вредить ближнему своему нельзя. Но если