Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать - Кирилл Галанкин
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
Наблюдательные исследования проводятся не только по этическим причинам, но и в тех случаях, когда невозможно или очень сложно провести экспериментальное (рандомизированное) клиническое исследование. Например, вам нужно исследовать, каким образом влияет на здоровье работа в определенных условиях. Вы же не можете взять тысячу молодых людей и распределить их по разным специальностям – эта сотня отправляется в шахты, эти будут летчиками, а вот эти – офисными клерками… Более того, вы даже не сможете замотивировать энное количество выбранных наугад молодых людей регулярно заниматься плаванием в течение 20 лет, если вам будет нужно исследовать, как регулярные занятия плаванием связаны с возрастными изменениями позвоночника. Придется вместо рандомизированного экспериментального исследования проводить наблюдательное – формировать основную группу из числа тех, кто смолоду регулярно занимается плаванием.
Обратите внимание вот на что. Наблюдательное клиническое исследование отличается от экспериментального не только тем, что исследователи просто наблюдают за участниками, не оказывая на них никакого воздействия, но и тем, что в этих исследованиях отсутствует формирование групп по принципу рандомизации, в случайном порядке. В процессе подготовки к рандомизированному экспериментальному исследованию сначала в случайном порядке формируются основные и контрольные группы, а затем основную группу подвергают какому-то воздействию. При наблюдательном исследовании приходится «выбирать из того, что есть» – из курящих, из пловцов, из шахтеров. Управление воздействием изучаемого фактора остается за рамками исследования. Поэтому в зарубежной литературе наблюдательным клиническим исследованиям противопоставляются не экспериментальные исследования, а рандомизированные (Randomized trial или Randomized controlled trial). Говорим «рандомизация» – подразумеваем «эксперимент», как-то так.
Хочешь, чтобы было правильно – сделай сам. Этот древний принцип справедлив и для клинических исследований. Если исследователь хочет получить абсолютно идентичные основную и контрольную группы (или близкие к абсолютной идентичности), то ему нужно самостоятельно производить отбор. Главное преимущество экспериментального рандомизированного клинического исследования перед наблюдательным заключается в отсутствии ошибок отбора, а также в низком влиянии так называемых вмешивающихся факторов – каких-то независимых признаков, влияющих на исследуемый признак и исход исследования.
Вот пример, грубый, но яркий. Исследователь, желающий изучить влияние регулярных занятий плаванием на состояние позвоночника, отбирает две группы участников – основную, в которую входят люди, занимающиеся плаванием, и контрольную, члены которой видят бассейны только в кино. Исследователь думает, что он выбирает между «пловцами» и «непловцами», а на самом деле он выбирает между обеспеченными и малообеспеченными людьми, потому что бассейны в основном посещают люди обеспеченные. Результаты, которые будут получены в процессе наблюдения за двумя группами, будут лишь в небольшой степени обусловлены занятием плаванием. Основным определяющим фактором будет достаток. В некоторых случаях можно получить и парадоксальные результаты. Например, исследователь может упустить из внимания тот факт, что многие следящие за своим здоровьем пловцы придерживаются некоей модной диеты, которая отрицательно сказывается на состоянии костей, потому что не дает организму кальция. В результате выяснится, что у тех, кто не занимается плаванием, состояние позвоночника лучше, чем у «пловцов» (как уже было сказано, это грубый пример, на деле различия бывают тоньше, но нам сейчас важны не детали, а суть вопроса).
В статистике есть такое понятие, как спутывающая переменная. Это переменная, которая является причиной двух других переменных и способствует их взаимосвязанному появлению, иначе говоря – спутывает, связывает их между собой. В наблюдательном исследовании довольно легко можно упустить из виду наличие спутывающей переменной. Как ни продумывай эксперимент, как ни старайся все предусмотреть, что-то всегда останется «за рамками». В результате исследование взаимосвязи между явлениями А и Б на самом деле будет представлять собой исследование взаимосвязи между явлениями А и В, где В – спутывающая переменная, опосредованно связывающая А с В.
На наблюдательные исследования очень любят ссылаться производители неэффективных шарлатанских лечебных препаратов. «Наблюдения за 200 пациентами, принимавшими наш гибельвирусин[90], установили, что они в три раза реже болеют простудными заболеваниями, чем те, кто гибельвирусина не принимал». И знаете, что самое интересное? То, что такой результат можно спокойно получить на деле, если в основную группу отобрать людей в возрасте 20–30 лет, а в контрольную взять тех, кто уже перешагнул шестидесятилетний рубеж. Впрочем, подобные «шалости» и в экспериментальных исследованиях можно совершать, было бы желание.
У наблюдательных клинических исследований есть четыре преимущества перед экспериментальными.
Преимущество первое – наблюдательные исследования можно проводить в тех случаях, когда проведение экспериментальных исследований невозможно по этическим или каким-то иным соображениям.
Преимущество второе – наблюдательные исследования обходятся дешевле экспериментальных.
Преимущество третье – длительность наблюдательных исследований ограничивается только желанием исследователей. Отдаленные последствия приема препаратов часто устанавливаются именно в наблюдательных исследованиях.
Преимущество четвертое – наблюдательные исследования предоставляют широкую возможность изучения взаимодействия лекарственных препаратов друг с другом. Врачей же интересует не только то, как действуют препараты, но и как они сочетаются друг с другом. Взаимодействие может быть совершенно разным, от полной взаимной инактивации до выраженного усиления эффекта. Частично эти вопросы изучаются в ходе первичных исследований, которые проводятся до запуска препаратов в производство, но этой информации бывает недостаточно. В экспериментальных исследованиях сопутствующую терапию, то есть те препараты, которые пациенты принимают вместе с исследуемым, стараются максимально ограничить. Это делается для того, чтобы иметь возможность правильно и точно оценить действие исследуемого препарата, чтобы его эффект не искажался действием других лекарств.
Но в целом экспериментальные рандомизированные клинические исследования считаются более предпочтительными, чем наблюдательные. «Экспериментальньный» результат достовернее «наблюдательного» – это аксиома. Поэтому проведение наблюдательных исследований принято обосновывать, принято объяснять (если это не ясно априори), почему в данном случае было решено провести именно наблюдательное исследование.
Основными типами наблюдательных исследований являются когортные исследования и исследования «случай-контроль».
Древнеримское слово «когорта»[91], обозначающее тактическое воинское подразделение, перекочевало в медицину из демографии, где им называют совокупность людей, у которых в один и тот же период времени произошло определенное демографическое событие (например, рождение или
