Записки городского хирурга - Дмитрий Правдин

Ходили к нам на отделение волонтерами два парня. Оба закончили в Питере двухгодичную ординатуру. Не в нашей больнице. Два года стояли в лапароскопической операционной и смотрели в телевизор. После окончания учебы направили их в Псковскую область. Не в самую глушь, прошу заметить, попали. А там нет такого оборудования. По старинке, через разрез живота, оперируют. Зашли наши ребята в тупик. Не знают, как быть дальше. Не обучены они такой хирургии. Пришлось им обратно в Питер возвращаться и искать по больницам, где традиционно оперируют и учиться позволяют.

В советское время была отличнейшая практика: по окончания института направляли молодого специалиста на три года на село. Есть желание – можешь и на больший срок остаться. Но меньше – боже тебя упаси! Прокуратуру задействовали! Сопли, слезы, но возвращали сбежавших спецов назад. А сейчас? Слово «распределение» стало анахронизмом. Село чахнет, а сельская медицина вымирает.

Я думал, что только на Дальнем Востоке такая петрушка. Ан нет! Стоит здесь, в Европе, углубиться на пару сотню километров, все, приплыли! Цивилизация исчезает.

Вспоминаю пациента с острой кишечной непроходимостью. Был на даче, в Новгородской области. Прихватило! Вызвал «Скорую», привезли в ЦРБ. Пять дней (!) лечили капельницами да уколами. Пару раз клизму поставили. А ему все хуже. Живот, как гора! Пока родственники не настояли и к нам не переправили, все лечили. Оказалось, терапевт лечил. Хирург еще за месяц до описываемых событий сбежал. Он уехал, а больные остались.

При таком подходе к обучению подрастающей смены, что существует сегодня во многих клиниках, не надо ожидать хороших результатов. У врача не вырабатывается клиническое мышление, нет преемственности, отсутствует чувство тканей, так необходимое хирургу. Да и откуда оно возьмется, если и ткани эти молодой хирург наблюдает тогда, когда в основном промокает их марлевой салфеткой и отодвигает металлическим крючком.

У нас так! Вот случись сколько-нибудь неординарная ситуация, и все! Начинаем собирать консилиум, привлекать корифеев! Сами думать не желаем.

Идет операция. Я ассистирую хирургу, воспитанному в этой клинике. Случай сложный, но вполне решаемый самостоятельно. Ответ лежит на поверхности, но оператор чего-то колеблется. Предлагаю свое видение ситуации. Соглашается, но требует пригласить заведующего или главного хирурга. Что они скажут? Если мнения совпадают, то замечательно! А если нет? И профессора ошибаются. Но как сказали, так и делаем. Даже если неправильно. Но ответственность перекладываем на профессора. Тот всегда выйдет сухим из воды.

Многие врачи просто боятся принимать самостоятельные решения. Они в этом не виноваты по большому счету. Их так научили. Сомневаешься? Пригласи старшего товарища, тот скажет, что делать. Даже если он и не прав, то, выполнив указания, можно сослаться на его авторитет.

Тот, кто прошел школу периферийных больниц, приучен мыслить самостоятельно. Там зачастую не оказывалось под рукой всезнающего дяди или старшего товарища. И если принял неверное решение, то сам за него и несешь ответственность. Поэтому десять раз подумаешь, как поступить. И чем чаще думаешь, тем умнее становишься, так как приучаешь себя мыслить. Причем мыслить клинически. А в большой больнице проще. Чего тут думать? Пригласил консультанта, и пускай у него теперь голова болит.

Многие молодые хирурги мне признавались, что они просто боятся ехать в район, так как не представляют себя один на один с больным, опасаются ответственности. В городе угробить больного вряд ли дадут. Даже если и ошибешься, есть кому исправить. А там запросто можно вляпаться в весьма непростую ситуацию. И как из нее выбраться? Тем более, если ты плохо владеешь своим мастерством. И где золотая середина?

Возможно, стоит возродить старую, забытую ныне традицию по направлению выпускников медакадемий на работу в глубинку. Я слышал, в некоторых странах, например в Белоруссии, уже стали вводить такую систему. А мы чем хуже? Работы в районе – непочатый край. Если повезет с наставником, то можно быстро овладеть своей профессией. Было бы желание.

Чем дальше удален район от областного центра и больших городов, тем больше шансов стать поливалентным хирургом, разбирающимся во многих вопросах. Конечно, это здорово, когда ты занимаешься на протяжении длительного времени одной темой. Ты тут непререкаемый авторитет. Оперируешь, к примеру, одни щитовидные железы. У тебя отлично получается. А другие направления неинтересны. Но не могут же все заниматься одними щитовидками? Кто-то должен и экстренную хирургическую помощь оказывать. Война, не дай бог, начнется. Много такой хирург прооперирует, если его на фронт пошлют?

В свое время отцы-основатели хирургии как науки оперировали весь организм. Многие хрестоматийные фамилии известны практически во всех разделах хирургического профиля. Например, хирург Кохер. Мы и сейчас применяем его доступ при операциях на желчном пузыре. Его способ резекции желудка довольно часто используют за рубежом, а его вид вправления вывиха плеча – классика травматологии. Он же предложил использовать серебряную проволоку для фиксации трубчатых костей. Какой след в хирургии! И это только один Кохер!

Как-то довелось мне беседовать с одним маститым хирургом. Ему в жизни повезло. Сразу после института остался на кафедре, были хорошие учителя, защитил кандидатскую, докторскую, все на своем материале, стал классным хирургом. Все замечательно. Он мне заявил, что считает, что если бы попал в район, то вряд ли стал тем, кем есть, зря были бы потрачены годы, что на периферии в основном спиваются и деградируют.

Не спорю: и пьянства и тупости в сельской местности хватает. Но если человек поставил перед собой цель стать хорошим хирургом, то начинать надо с низов. А пьянства и глупости в городе тоже хватает.

Это прекрасно, что есть возможность остаться на кафедре, в Питере, под присмотром корифеев, которые тебя еще и обучают. Но таких случаев – единицы! При всем желании хирургические кафедры не смогут принять всех желающих. Они не резиновые. Хорошо бы взять и всем остаться работать в городе, под присмотром профессоров.

Если бы мы жили в Сан-Марино, в Андорре или другой маленькой стране, где из любой точки можно на автомобиле за считанные часы добраться до столицы, это было бы актуально. А мы живем в огромной стране, где девять часовых поясов и люди живут повсюду. Москва и Питер – еще не вся Россия! Там, на периферии, тоже кому-то надо работать!

Работать и разбираться во всех разделах медицины, а не только в одной щитовидной железе.

Мне смешно и одновременно горько смотреть, когда по дежурству доставят пострадавшего с политравмой, и все начинают тянуть на себя одеяло, отбрыкиваясь от пациента.

– У него ушиб головного мозга, надо отдать его нейрохирургам! – кричат травматологи.

– Нет, – отвечают те, – у него перелом таза! Пускай травматологи лечат.

– О, у него еще и разрыв мочевого пузыря! Урологи, забирайте!

– Нашего ничего нет! В животе пусто! – открещиваются хирурги.

В итоге человек скончался от отека легких и сердечной недостаточности. Эх, надо было и терапевтов подключить!

Это не выдумка! Это происходит каждый день, у всех на глазах. Дедушка Кохер, наверное, в гробу переворачивается, глядя на таких врачей.

Грош цена тому хирургу, который отлично разбирается в патологии органов брюшной полости, но имеет весьма смутные познания в смежных специальностях. То же относится и к травматологам, и другим смежникам, не владеющим хирургией.

– Это не мое! – заявляет нейрохирург, осмотрев пациента с рваными ранами лица. – Сотрясения головного мозга нет! – Все, дальше его не касается.

– Так как быть? – спрашивает санитар. – У него из раны кровь хлещет!

– Лицо – епархия ЧЛХ! – с умным видом объясняет доктор. – Приглашайте челюстно-лицевого хирурга, пусть он штопает, – сказал, перешагнул через тело и вышел. Пострадавший с разорванным лицом продолжает истекать кровью.

Был у нас такой замечательный актер Иван Рыжов, сыгравший a фильмах множество простоватых деревенских мужиков. Вспомните «Калину красную» Шукшина: он там играл отца невесты. И в жизни Рыжов был скромным человеком. По «Скорой» его доставили в Институт имени Склифосовского в Москве. Актер случайно порезал о стекло руку. Пустячная рана! Надо было наложить всего пару швов. Он умер от потери крови в приемном покое, где несколько часов терпеливо ожидал врача. Вот так! От обычной раны скончался актер Иван Рыжов в центре столицы в солидном и прославленном медицинском учреждении. Случай получил огласку, так как это оказался актер Рыжов. Был бы сантехник Иванов, оставили бы без внимания.

Допускаю, что там тоже «делили» пациента. Хирург осмотрел: не мое! Рана не проникает в живот. Нейрохирург тоже свое исключил. Пальцы чувствует, нервы целы! Ждали травматолога. А он, возможно, был на операции или где-то еще. Чем объяснить смерть в приемном покое через несколько часов после обращения с раной, вначале не угрожавшей жизни?