Боль и обезболивание - Григорий Кассиль

Большой научный интерес представляет теория наркоза, разработанная выдающимся русским физиологом Н. Е. Введенским, который рассматривает наркоз нервных центров не как простое паралитическое состояние, а как своеобразную форму возбуждения нервных клеток. По Введенскому, нервная система находится при наркозе в «оцепенело-активном состоянии», которое является выражением ее особой своеобразной деятельности, а не покоя.

Теория Н. Е. Введенского позволяет объяснить и последовательность различных периодов наркоза.

Периоды возбуждения и пробуждения являются, по Введенскому, начальной и конечной стадиями одного и того же процесса — нарастающего и утихающего возбуждения нервных клеток. Опьянение и разбитость, которые столь часто наблюдаются после наркоза, говорят о том, что последний не является состоянием покоя, а возникает в результате своеобразной активности нервной системы.

Исключительно интересные данные, полученные в последние годы при изучении ретикулярной формации головного мозга, заставили исследователей подойти по-новому к решению проблемы наркоза.

В настоящее время уже можно считать доказанным, что своими неспецифическими импульсами ретикулярная формация держит в «тонусе» кору мозга, поддерживает активность сознания. Известно также, что определенные элементы этой формации имеют особое сродство к некоторым химическим веществам (адреналину, ацетилхолину, улекислоте и т. д.). По-видимому, избирательная чувствительность ретикулярной формации к тем или другим наркотикам приводит к перерыву или блокаде активирующих влияний, непрерывно поступающих в кору бодрствующего мозга.

Различные наркотики, в зависимости от химического строения, проницаемости гемато-энцефалического барьера и степени сродства к нервным клеткам ретикулярной формации, по-разному нарушают ее активирующее, стимулирующее влияние на высший распорядительный отдел головного мозга — кору больших полушарий. Нарушаются связи между отдельными точками коры, прерывается взаимная информация, расстраивается сложная координированная система физиологических процессов в различных отделах головного мозга.

На смену бодрствованию приходит сонливость и сон, исчезает сознание, наступает наркоз. Лишь отдельные, подчас хаотические импульсы еще прорываются через заблокированные нервные клетки и их отростки. Но постепенно число этих импульсов становится все меньше и меньше. Для того чтобы наступил глубокий наркоз, вовсе не обязательно, чтобы то или иное химическое вещество проникло во все клетки нервной системы. Достаточно перерезать только одну коммуникацию, связывающую кору головного мозга с внешней средой, и на смену ясному сознанию приходит наркотический сон. Для того, чтобы остановить часы, достаточно вынуть одно колесико; чтобы вызвать глубокий сон, вовсе нет необходимости насытить весь головной мозг наркотическими веществами. Совершенно достаточно выключить участок нервной ткани, величиной с булавочную головку, парализовать буквально несколько десятков нейронов, поддерживающих активное состояние целых областей головного мозга.

Эта теория наркоза, обоснованная многочисленными экспериментальными данными, широко обсуждается в современной литературе. Она очень заманчива и не менее интересна. Но время покажет насколько неуязвимы ее позиции.

Обилие различных теорий уже само по себе говорит о том, что вопрос о сущности наркоза далеко не решен.

Вероятнее всего, что сложный и многогранный процесс, совершающийся в клетке при наркозе, складывается из различных компонентов и не может быть сведен к единому знаменателю, как это склонны делать авторы отдельных теорий.

Интересно отметить, что угнетающее действие общеизвестных наркотиков (эфира, хлороформа, алкоголя) на центральную нервную систему не распространяется на нервные стволы и нервные окончания. В какой-то степени под влиянием небольших количеств этих веществ периферические элементы нервной системы даже несколько возбуждаются.

В то же время вещества, выключающие чувствительные нервные окончания и нервные стволы (например, кокаин), способны возбуждать клетки головного мозга.

При введении кокаина в желудочки мозга отмечаются резкое возбуждение животного, судороги, повышение кровяного давления и т. д.

В Институте физиологии Академии наук СССР было установлено, что соли кальция, введенные в желудочки мозга, усиливают действие наркоза, а соли калия ослабляют его. Наоборот, введенные в избыточном количестве в кровь соли кальция затрудняют, а соли калия облегчают местную анэстезию.

Это говорит о том, что центральные и периферические отделы нервной системы реагируют по-разному на действие одних и тех же химических веществ. Как показали работы академика Л. С. Штерн и ее сотрудников, одно и то же вещество действует по-разному в зависимости от того, введено оно в кровь или в центральную нервную систему.

Значение этого явления выходит за пределы теории наркоза. Его действие охватывает ряд сторон регуляции функций в организме и во многих случаях облегчает понимание чрезвычайно сложных физиологических процессов.

* * *

Открытие наркоза принадлежит к величайшим достижениям человеческого гения. Никто не решится сегодня доказывать, что можно оперировать «с болью», что «режущий инструмент и боль неотделимы друг от друга», как это в свое время утверждал французский хирург Вельпо.

Десятки новых обезболивающих средств предлагает современная фармацевтическая промышленность. Число их увеличивается с каждым днем. Улучшается и совершенствуется методика наркотизации, операционные оборудуются специальными приборами, позволяющими автоматически дозировать количество необходимого наркотика. И однако же не все обстоит благополучно в этой области и не все доведено и изучено до конца.

До сих пор мы не знаем такого наркотического средства, которое во всех без исключения случаях было бы абсолютно безопасным, удобным и эффективным. Не показательно ли, что в XX в., когда наркоз и обезболивание вошли, если так можно выразиться, в плоть и кровь хирургии наших дней, воскрешается старый, давно оставленный метод обезболивания посредством замораживания тканей льдом, снегом или различными смесями. Этот метод, которым пользовались еще в средние века, оказался в некоторых случаях более безопасным, чем наиболее распространенные способы общей и местной анэстезии.

Объясняется это тем, что все наркотики, которыми мы располагаем, в той или иной степени вызывают, хотя и временное, но все же достаточно выраженное расстройство деятельности нервной системы.

Действие различных наркотизирующих веществ на органы и ткани животных и человека изучается уже очень давно. По этому вопросу опубликовано немало научных работ, монографий, книг и статей.

Установлено, что наркотики могут оказать определенное влияние на все органы и физиологические системы.

Наиболее показательно в этом отношении действие ингаляционного наркоза. Вдыхание эфира и хлороформа, а также в несколько меньшей мере закиси азота, циклопропана и т. д. сопровождается нередко раздражением дыхательных путей, затруднением дыхания, спазмой голосовой щели, кашлем, слезотечением, обильным отделением слюны и другими неприятными побочными явлениями. Дыхание, как правило, нарушается, изменяется возбудимость дыхательных центров в продолговатом мозгу и в высших отделах мозговых полушарий.

Постепенно, по мере насыщения артериальной крови наркотическим веществом, эти явления утихают, но иногда в дальнейшем развиваются тяжелые заболевания легких. Ингаляционный наркоз, особенно хлороформный, оказывает подчас вредное влияние на сердце и сосуды.

В специальных руководствах можно найти описание явлений сердечной слабости, нарушения проводящей системы сердца и других патологических симптомов, развивающихся при наркозе.

Нет необходимости вторгаться в области клинической медицины и описывать влияние наркотиков на печень, почки, желудочно-кишечный тракт, железы внутренней секреции. Все эти органы в той или иной степени страдают от наркоза. В результате действия наркотиков резко изменяется состав крови, нарастает число лейкоцитов, увеличивается содержание сахара, нарушается нормальное соотношение солей. Химический состав нервной ткани и спинномозговой жидкости претерпевает характерные изменения.

Со всеми этими явлениями можно и нужно бороться.

Современная анэстезиология располагает богатым арсеналом разнообразных средств и возможностей для предотвращения осложнений, связанных с наркозом. За последние годы широкое распространение получили различные виды неингаляционного обезболивания. Большой популярностью пользуется комбинированный, гораздо менее вредный чем обычный, наркоз (эфир + кислород, хлороформ + кислород и т. д.). Больницы и клиники, как правило, располагают аппаратами для автоматического регулирования количества вдыхаемого наркотического газа. Благодаря успехам электроники, в хирургическую практику внедрены сложнейшие приборы, позволяющие оценивать степень насыщения крови кислородом, регистрировать состояние сердца и сосудов, отводить электрические токи от различных участков головного мозга. Все это значительно облегчает труд наркотизатора, способствует более рациональному применению различных наркотиков, уменьшает число осложнений.