Атеросклероз - Аурика Луковкина

Депрессия противосвертывающей системы (ослабление активности гепарина и фибринолизина) отмечается рядом авторов как при эксперементальном атеросклерозе, так и у больных в клинических условиях.

Гепарин, как известно, обладает многогранной функцией: поддерживает динамическое равновесие как в свертывающей системе крови, так и в обменно-трофических процессах. При атеросклерозе происходит поломка многих коррелятивных связей, что обусловлено, по-видимому, не только уменьшением продукции гепарина, но и повышенным его расщеплением ферментом гепариназой.

Как известно, гепариназа образуется в печени, функция которой при атеросклерозе значительно нарушается. Уменьшение при атерослерозе количества свободного гепарина – одного из мощных физиологических антикоагулянтов – не только способствует гиперкоагуляции, но и, безусловно, неблагоприятно сказывается на ферментно-трофических процессах в самой сосудистой стенке.

В клетках интимы постоянно происходят сложные биохимические и ферментативно-энзимные процессы; они содержат как соединения, способствующие свертыванию крови (тром– бопластин, антигепариновый фактор, конвертиноподобная субстанция, фибриназа), так и соединения, препятствующие свертыванию крови (антитромбопластин, антитромбины).

При атеросклерозе в сосудах выявлен фибринстабилизирующий фактор, который активизирует наряду с фибрином, фермент фибриназу, ускоряющую переход фибриногена в фибрин. В начальной стадии атеросклероза концентрация естественных антикоагулянтов и фибринолитических агентов несколько повышается (что можно расценивать как компенсаторно-приспособительное явление, направленное на сохранение динамического равновесия в системе гемостаза); при выраженной патологии (появление атероматозных бляшек и их изъязвление) – уровень антикоагулянтов уже снижается, что способствует развитию тромбообразования. Итак, роль сосудистой стенки в изменении свертывающих и антисвертывающих факторов играет не последнее значение.

Но почему происходят эти биохимические сдвиги? О неблагоприятном воздействии катехоламинов на систему коагуляции уже говорилось.

А. Л. Мясников доказал зависимость этих двух систем от пищевого фактора:

«Многие факторы свертываемости, например, связанные с тромбоцитами, антитромбокиназе и антитромбин, имеют липоидную природу. После приема с пищей жира в избыточном количестве неоднократно описывалось развитие тромбозов, в том числе и коронарных артерий; в период пищевой липемии наблюдались изменения электрокардиограммы и даже появление приступов стенокардии. Сыворотки с высоким содержанием атерогенных липопротеидов, отличаются повышенной свертываемостью».

В последнее время, по некоторым версиям, усиление активности системы свертывания крови и снижение ее фибринолитической активности связывают с модифицированными ЛПНП, через их прямое влияние или обусловленное рядом метаболических и биохимических реакций, вызываемых ими в сосудистой стенке. Некоторые авторы считают что запускающим фактором изменений в коагуляции является повышение проницаемости артерий, показывая, что агрегация и прилипание тромбоцитов происходят в местах повреждения эндотелиальных клеток.

L. Harker с соавторами предполагают следующий механизм атеросклеротических нарушений: уже через 10 мин после повреждения эндотелиальных клеток начинается процесс агрегации и прилипания тромбоцитов. У животных с гиперхолестеринемией в местах повреждения наблюдаются значительные вне– и внутриклеточные накопления липидов, активация пролиферации гладкомышечных клеток и при хронических повреждениях развитие типичных атеросклеротических изменений. Распад тромбоцитов повышается в 3 раза. Ингибитор тромбоцитарной функции (дипиридамол) предупреждает как распад тромбоцитов, так и развитие атеросклероза.

Т. е., причины, изменяющие свертывающую и антисвертывающую системы крови, многообразны. Однако какие именно механизмы при гиперкоагуляции способствуют развитию атеросклероза, до конца остается не ясным, как впрочем и многие другие звенья этого патологического процесса.

В заключение, хочется отметить и роль витаминной недостаточности (особенно аскорбиновой кислоты и витаминов группы В), также благоприятствующей возникновению атеросклероза.

Многочисленные исследования показали, что роль нарушений витаминного обмена как фактора, увеличивающего предпосылки к атерогенным изменениям, играют определенное значение. Во многих работах было показано, что аскорбиновая кислота, например, угнетает биосинтез холестерина, уменьшает его накопление в стенках сосудов, способствует нормализации обмена холестерина, трансформации его в желчные кислоты с последующим выведением из организма.

Ранее отмечалась и антиоксидантная роль витаминов, препятствующая накоплению модифицированных липопротеидов (с последующим запуском атеросклеротических процессов).

Наконец, сбалансированный витаминный состав пищи способствует нормализации деятельности таких двух немаловажных в патогенезе атеросклероза органов, как печень и кишечник, об участии которых в обмене липопротеидов писалось выше.

Классификация. Клиника

Атеросклероз – общий патологический процесс, связанный с нарушением обмена, основным морфологическим проявлением которого является отложение липидов в интиме артерий крупного и среднего калибра с последующим разрастанием соединительной ткани. Н. Н. Аничковым была разработана липидно-инфильтративная теория развития атеросклеротических поражений, согласно которой липидные вещества в соединении с белками проникают из кровеносного русла в интиму артерий и отлагаются там в виде капель и кристаллов.

В настоящее время доказано, что инфильтрация холестерином сосудистых стенок не является первичным процессом. В сосудистой стенке наблюдаются изменения мукополисахаридов, что влечет за собой нарушение сосудистой проницаемости и дальнейшую инфильтрацию липидами. Липидно-инфильтративный процесс нередко бывает настолько обильным, что строение основной ткани становится неразличимым. Нередко в атеросклеротических бляшках выявляются известковые отложения – атерокальциноз.

Ранние атеросклеротические изменения сосудов не дают ясных клинических симптомов, поэтому в клинике обычно не диагностируются. Предположительный диагноз начального периода атеросклероза может быть поставлен на основании признаков, свидетельствующих о нервно-сосудистых расстройствах (А. Л. Мясников) в виде наклонности к общим или регионарным спазмам, увеличения количества холестерина в крови и изменения в составе белково-липидных комплексов.

Классификация атеросклероза(по А. Л. Мясникову)

Клинические проявления атеросклероза А. Л. Мясников предлагает разделить в III стадии.

I. Доклинический, скрытый период: нервные вазомоторные и метаболические нарушения.

II. С клиническими проявлениями:

1) первая стадия – ишемическая: сужение сосудов, приводящее к нарушению питания и дистрофическим изменениям в соответствующих органах;

2) вторая стадия – тромбонекротическая: некрозы, мелкоочаговые или крупные (с тромбозом сосудов или без них);

3) третья стадия – склеротическая или фиброзная: развитие фиброзных (рубцовых) изменений в органах с атрофией их паренхимы.

Эта классификация, по общему признанию, отличается последовательностью описания периодов и фаз, однако на практике такая последовательность наблюдается не всегда. Так, при ишемической болезни сердца часто тромбонекротическая фаза наступает после фибринозной (развитие инфаркта миокарда на фоне атеросклероза и фибриноза аорты, венечных артерий сердца, атеросклеротического кардиосклероза). Очевидно, описанные стадии характеризуют скорее степень связанных с атеросклерозом поражений органов, а не стадии развития атеросклероза как общей болезни, что отмечал и сам А. Л. Мясников.

В течении атеросклеротического процесса выделяют фазы: прогрессирования (активную), стабилизации (неактивную) и регрессирования. И. М. Ганджа предложил классификацию атеросклероза с выделением следующих трех стадий.

Первая стадия – нейрометаболическая, характеризующаяся общим или сердечно-сосудистым неврозом, изменениями липидного обмена (повышением содержания холестерина и беталипопротеидов), уменьшением продукции глюкокортикоидов надпочечниками, некоторым увеличением активности альдостерона, снижением продукции дегидроэпиандростерона, воздействием гормонов на функциональное состояние печени, приводящим к изменениям в свертывающей и противосвертывающей системах крови и к изменению мукополисахаридов сосудистых стенок с повышением их проницаемости. В этой стадии патологический процесс обратим, и поэтому лечебно-профилактические мероприятия наиболее эффективны.