Эксперт № 26 (2014) - Эксперт Эксперт

Рассказывая о достижениях в кардиологии, Рафаэль Оганов начинает с профилактики. Я прошу его перейти к таблеткам и современным методам в хирургии, но он мягко говорит: еще неизвестно, что важнее. Звучит тривиально, но многочисленные исследования показывают, что действует на возможность снижения смертности от ишемической болезни сердца. Отказ от курения — снижает на 35%, изменение неправильного питания — на 45%, физическая активность — на 25%, умеренное потребление алкоголя — на 20%. «Примерно лет двадцать назад выкристаллизовалась стройная система предсказания риска, — продолжает Оганов. — Она учитывает пять факторов: пол, возраст, уровень холестерина, давление и факт курения. Но надо понимать, что она прогнозирует риски, когда у человека еще вроде нет никаких проявлений болезни. Есть специальные компьютерные программы, которые учитывают все суммарные риски и делают предсказания». И врач дает рекомендации, как изменить образ жизни и какие препараты принимать превентивно.

Многие эксперты называют революцией появление статинов — препаратов, снижающих уровень холестерина. А стало быть, уменьшающих риск развития атеросклероза и в дальнейшем — серьезных сердечно-сосудистых заболеваний. «До них с холестерином справиться не могли», — говорит Оганов. И хотя первые статины появились в конце 1970-х — начале 1980-х, их триумф был несколько смазан побочными эффектами. Впрочем, уже в 1990-х появились новые генерации статинов. По некоторым данным, назначение этих препаратов в Европе с 1996  по 2001 год возросло в пять раз. Проводились широкомасштабные клинические исследования, которые показывали, что статины снижают частоту инсультов и инфарктов на 30%, коронарную летальность — более чем на 40%. «Эти лекарства не только продлевают жизнь, но и значительно улучшают ее качество, — говорит Виталий Пруцкий. — Мы гордимся тем, что в AstraZeneca создан один из современных статинов, который сейчас называют золотым стандартом, поскольку он показывает удивительную эффективность в снижении холестерина липопротеинов низкой плотности, так называемого плохого холестерина».

Теперь клапан можно поставить, не вскрывая грудную клетку

Фото: Олег Сердечников

По словам Рафаэля Оганова, появился целый ряд препаратов, которые контролируют артериальное давление. Раньше их было не очень много, какие-то из них имели неприятные побочные эффекты, и люди просто переставали их пить. Сейчас же появились лекарства, которые действуют на конкретные механизмы с минимумом побочных эффектов и гораздо большей эффективностью.

Многие классы препаратов претерпевают подобную эволюцию. Десятки лет при фибрилляции предсердий весь мир пользовался практически одним антикоагулянтом — препаратом, разжижающим кровь и предотвращающим тромбозы, которые являются одной из основных причин инсультов, — варфарином. Это действительно эффективное лекарство, но, к сожалению, имеющее ряд ограничений при приеме и требующее постоянного контроля. В крови пациента, принимающего варфарин, должна поддерживаться определенная концентрация препарата. Если его будет меньше — риск тромбоза возрастает, больше — грозит кровотечениями. «За последние пять лет в мире появилось четыре новых пероральных коагулянта. Лет пятнадцать назад ученые заинтересовались, как можно создать препарат, который смог бы заменить варфарин, — рассказывает медицинский директор компании Bayer в России Дмитрий Власов . — По эффективности в снижении риска инсультов новые препараты не уступают варфарину, но при этом обладают значительно более высокой безопасностью. В отличие от варфарина они удобнее — сочетаются с любыми продуктами и другими лекарственными препаратами, что очень важно для пациентов, которые принимают несколько лекарств. Еще одно важное преимущество — не нужно постоянно контролировать концентрацию препарата в крови». В копании Bayer был разработан пероральный коагулянт, который принимается всего один раз в день. На сегодня это самый назначаемый в мире препарат нового класса антикоагулянтов.

В Европе до 70% населения пьют статины как витамины, принимают препараты, разжижающие кровь. Особенно в зрелом возрасте, когда риск развития сердечно-сосудистых осложнений возрастает. У нас же часто бывает, что люди сталкиваются с проблемой, когда уже жахнет. Падают в обморок и попадают на стол к хирургам для удаления бляшек или стентирования, падают с инсультом или инфарктом, где результат уже может быть не всегда прогнозируемым. Инсульты и инфаркты — это наша российская катастрофа. Может, поэтому несколько лет назад Минздрав принял решение о создании центров высокотехнологичной помощи, где концентрируются специалисты высокого класса, новейшее оборудование для диагностики и лечения. «Сейчас, если у пациента есть признаки серьезных сердечно-сосудистых нарушений, его везут в такой центр, — говорит Оганов. — И его шансы выжить существенно возрастают, поскольку его проблемы можно решить, в частности, с помощью современных эндоваскулярных технологий».

Мне приходилось наблюдать, как быстро и ловко делаются подобные операции в Бакулевском центре. Пять минут в одной операционной, пять минут в другой провел руководитель отделения рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева академик РАМН Баграт Алекян . Через день пациенты уже могут идти домой и приступать к работе. «У нас в стране 50–55 процентов больных умирает от заболеваний сердца и сосудов. Очень распространен острый инфаркт миокарда или острый коронарный синдром, который быстро приводит к летальному исходу. 20–25 процентов больных умирает, остальные 75–80 процентов становятся инвалидами, — рассказывает Баграт Алекян. — Благодаря новым методам рентгенэндоваскулярной хирургии лечить острый инфаркт миокарда можно оперативно. Если мы быстро поставим стент, мы предотвратим инфаркт».

Первые стенты действовали зачастую лишь временно, потому что бляшки умудрялись прорастать сквозь них. Но в начале нынешнего века придумали стент с лекарственным покрытием, которое прекращает рост холестериновых бляшек и их прорастание, чуть позже придумали биоразлагаемый каркас. «Подобно металлическому стенту, каркас, разработанный компанией Abbot, открывает просвет закупоренного сосуда и восстанавливает кровоток к сердцу, однако в отличие от металлического стента каркас через некоторое время растворяется в сосуде, — рассказывает руководитель подразделения эндоваскулярного оборудования компании Abbott в России Сергей Антонов . — В результате потенциально сохраняется большая гибкость сосуда. К тому же каркас позволяет значительно расширять возможности терапии, для которых металлические стенты могут стать ограничением». Сейчас этот новый продукт, применяемый с недавних пор в 60 странах мира, доступен и в России.

Фантастической разработкой Баграт Алекян считает аортальный клапан, который можно устанавливать через катетер, не делая операцию на открытом сердце. По словам Алекяна, в его области за последние годы появилось еще много технологий. Например, снижать артериальное давление, если не действуют никакие препараты, можно с помощью радиоизлучения, подводимого катетером к нервным окончаниям и разрушающего эти окончания. После чего давление снижается на 30 мм. «Появились искусственные водители ритма, имплантируемые дефибрилляторы, — продолжает Рафаэль Оганов. — Иногда внезапная смерть вызывается внезапной фибрилляцией желудочков. Сейчас пациентам с высоким риском подсаживают дефибриллятор, который в случае приступа автоматически дает разряд, и фибрилляция прекращается».

Таблица:

Вклад фарминдустрии в здоровье

От инсульта, депрессии, пьянства

Инсульты чрезвычайно распространены как в России, так и во всем мире. Считалось, что после инсульта человек однозначно становится инвалидом. Но лучшее понимание болезни позволило применять инновационные методики реабилитации. «Раньше людей сразу после инсульта старались как можно меньше поворачивать в постели и вообще беспокоить, — рассказывает заместитель директора по научной работе и руководитель отделения нейрореанимации Научного центра неврологии член-корреспондент РАМН Михаил Пирадов . — Сейчас неврологи уже в первые сутки начинают активизировать пациента, в каком бы состоянии он ни находился, даже при тяжелых инсультах. В частности, в нашем центре мы широко применяем роботизированные компьютеризированные системы. Если не работает рука или нога, кладем их в специальные приспособления, которые начинают их разрабатывать под наблюдением специалиста. При этом человек может быть даже в коме. Исследования показывают, что ранняя реабилитация очень эффективно повышает качество жизни после инсульта. Часто человек не только способен выполнять обычные действия, но и может вернуться к обычной работе, если она не связана с большими физическими нагрузками. Мы наблюдали пациентов, которым роботизированная реабилитация помогала даже спустя два года после инсульта. Но конечно, лучше, если это делается сразу».